Behandlande läkares bedömning
Regeringens förslag: I AFL skall införas regler om vilket medicinskt beslutsunderlag som krävs för bedömningen av rätt till sjukpenning. Läkarens roll skall i första hand vara att uttala sig om den försäkrades medicinska status och i vad mån och på vilket sätt detta påverkar funktionsförmågan, dvs. vilka funktionshinder som sjukdomen e.d. förorsakar den försäkrade.
Läkarintyg skall ges in för att styrka nedsättning av arbetsförmåga p.g.a. sjukdom från och med den sjunde dagen efter sjukanmälningsdagen. Ett utförligare läkarutlåtande skall ges in för att styrka nedsättning av arbetsförmåga p.g.a. sjukdom senast från och med den tjugoåttonde dagen efter sjukanmälningsdagen.
Det skall framgå av AFL att det är försäkringskassans uppgift att med bl.a. läkarens bedömning som grund ta ställning till arbetsförmågan liksom graden av nedsättning och därmed rätten till ersättning.
Skälen för regeringens förslag: Enligt 7 § tredje stycket AFL får försäkringskassan, när det finns skäl till det, kräva att arbetsförmågans nedsättning styrks med läkarintyg. Läkarens uppgift är att bedöma om den försäkrade på grund av sjukdom behöver avstå från förvärvsarbete. Kassan skall sedan ta ställning till om den försäkrade har rätt till sjukpenning enligt AFL.
Läkarintyget respektive läkarutlåtandet är ett viktigt hjälpmedel vid försäkringskassans bedömning av rätten till sjukpenning. Läkarintyget och läkarutlåtandet innehåller – förutom personuppgifter – uppgifter om sjukdom, arbetsuppgifter, graden av och tiden för arbetsförmågans nedsättning. Om någon av dessa uppgifter saknas, rekommenderar RFV att intyget respektive utlåtandet kompletteras innan beslut om rätt till sjukpenning fattas. RFV rekommenderar att en sådan komplettering i första hand sker genom telefonkontakt med den behandlande läkaren eller läkarmottagningen.
Av AFL framgår att det inte är tillräckligt att den försäkrade har en sjukdom för att rätt till sjukpenning skall föreligga. Sjukdomen måste även förorsaka nedsättning av arbetsförmågan med minst en fjärdedel. Det är därför i allmänhet nödvändigt att det framgår vilken sysselsättning det är som läkaren bedömt att den försäkrade inte kan utföra.
Om försäkringskassan bedömer att läkarintyget eller läkarutlåtandet inte i tillräcklig utsträckning styrker att arbetsförmågan är nedsatt med minst en fjärdedel på grund av sjukdom, rekommenderar RFV att kassan rådgör med förtroendeläkaren innan kontakt tas med den behandlande läkaren.
I sjukpenningärenden krävs att läkarintyget respektive läkarutlåtandet skall styrka den försäkrades nedsättning av arbetsförmågan. Av intyget och utlåtandet framgår också att läkaren förväntas ange diagnos eller symptom som förorsakar arbetsoförmågan och ta ställning till om och i vilken grad patienten inte kan eller inte bör utföra sina arbetsuppgifter i normal utsträckning på grund av sjukdom.
”Ska en ensam läkare ha rätt att sjukskriva över lång tid”
För närvarande finns ca 25 000 behandlande läkare som sjukskriver patienter. Flera undersökningar har visat att olika läkare sjukskriver olika mycket. Skillnader har funnits både vad avser diagnoser, antalet sjukskrivningstillfällen, längden av sjukskrivningarna samt notering om arbetsuppgifter i läkarintygen.
Flera försäkringskassor menar att alltför många av de läkarintyg och läkarutlåtanden som lämnas till kassan är oklara och svårtolkade samt ofta saknar en klar diagnos.
Det ifrågasätts också om en läkare ensam skall ha rätt att sjukskriva personer över lång tid, dels på grund av att sambanden mellan ohälsa och bl.a. arbetsmiljö idag är mycket komplexa, dels med hänsyn till att många läkare saknar relevant kompetens i sin medicinska specialitet för frågor som berör ett alltmer skiftande arbetsliv.
I en undersökning vid Institutionen för allmänmedicin vid Uppsala Universitet fick 150 distriktsläkare ta ställning till några påhittade men identiskt lika sjukdomsfall där de skulle avgöra bl.a. hur länge patienten skulle vara sjukskriven. Sammanfattningsvis konstaterades att det förelåg en betydande variation mellan distriktsläkarna såväl vad beträffar längden på sjukskrivningen som föreslagna åtgärder och vårdkostnader.
”Betydande kunskapsbrist”
Sjukskrivningskostnaderna stod därvid för en ansenlig del av de totala kostnaderna. I vissa fall dominerade de kostnadsbilden helt. Av undersökningen framgick att vissa läkare sjukskrev för lite och en del alldeles för länge och att kunskapsbristen vad gäller sjukskrivning hos läkarna var betydande. Vidare konstaterades att det är möjligt att med hjälp av vissa enkla sakförhållanden (i detta fall patient minst 50 år samt initial sjukskrivning över 90 dagar) redan med det första läkarintyget som grund avgränsa en liten grupp försäkrade med stor risk att hamna i en mycket lång sjukskrivning och där insatser borde sättas in tidigt.
”Glömmer” uppgifter
Av rapporten framgår även att läkarna noga fyller i grad av arbetsoförmåga och diagnos, men ofta ”glömmer” de övriga uppgifter som försäkringskassan önskar få svar på, t.ex. den försäkrades arbetsuppgifter, sjukskriven av annan läkare och föreskrifter under sjukskrivningsperioden. I rapporten diskuteras även möjligheten att läkaren befinner sig i en lojalitetskontlikt mellan att försvara patienten och att hjälpa försäkringskassan med nödvändiga uppgifter. I rapporten dras den slutsatsen, att försäkringskassan inte nått fram med budskapet till läkarna att uppgifter om återbesök, sjukskrivning av annan läkare, föreskrifter och arbetets natur är mycket viktiga för att bedöma rätten till sjukpenning.
En annan undersökning som gjorts av försäkringskassan i Malmöhus län har visat att vissa privatläkare sjukskriver sina patienter upp till nio gånger oftare än övriga privatläkare. Diagnosen är ofta värk i rygg, nacke och axlar. Långa sjukskrivningsperioder är vanliga och noteringar om arbetsuppgifter saknas i stor utstäckning.
Behandlande läkares roll är att i första hand se till patientens medicin ska behov. Att relationen mellan läkaren och hans patient är positiv och förtroendefull är en viktig förutsättning för läkarens arbete. Ett väsentligt inslag i all medicinsk verksamhet är att en person som är sjuk eller tror sig vara sjuk vänder sig till en läkare som personen har förtroende för. Dessa grundläggande förutsättningar tillsammans med uppgiften att utföra intyg och utlåtanden till grund för försäkringskassans bedömningar i ersättningsärenden kan medföra att läkaren hamnar i en intressekonflikt.
Försäkringskassorna bedömer också att många läkare i sitt sjukskrivningsbeteende tycks ta hänsyn till om patienten friskskrivs till ett arbete eller till arbetslöshet. Det tycks som om läkarna har svårt att avsluta sjukskrivningar där patienten går till arbetslöshet. Det finns anledning att tro att läkare i vissa fall tar stor hänsyn till patientens situation på arbetsmarknaden när de utfärdar läkarintyg inför längre sjukskrivningar eller pensionsprövning.
Läkarens förmåga att bedöma den försäkrades arbetsförmåga varierar beroende på läkarens kunskaper om den försäkrades arbetsförhållanden och sociala situation i övrigt. Alltför få läkare besitter en så omfattande och bred kunskap om arbetslivet i stort att en bedömning av individens arbetsförmåga i relation till arbetet och arbetsmarknaden kan göras på det sätt som vore önskvärt. Den försäkrades egen uppfattning om arbetsförmågan blir därför ofta den avgörande faktorn i bedömningen av behovet av sjukskrivning. Det är helt naturligt omöjligt för en läkare att avgöra om en försäkrad skulle kunna arbeta trots sina besvär eller symtom om läkaren inte har kunskap om förhållandena på den aktuella arbetsplatsen eller om möjligheterna att anpassa arbetsuppgifterna tillfälligt eller mera långvarigt till den försäkrades behov. Läkaren har i en sådan situation inte någon annan möjlighet än att grunda sin bedömning på den försäkrades egen beskrivning och tolkning av vad som är möjligt och rimligt.
Läkaren har som regel också svårt att bedöma den försäkrades möjligheter att utföra andra på arbetsmarknaden förekommande arbeten, något som skall ingå i försäkringskassans bedömning av sjukpenningrätten i ett sjukfall där den försäkrade inte kan återgå i tidigare arbete.
I det rådande arbetsmarknadsläget finns det grupper som har problem på arbetsmarknaden. Personer som inte har full prestationsförmåga har särskilt svårt att få ett lämpligt arbete. I ett läge där resurser i form av skyddade anställningar och beredskapsarbeten inte finns i tillräcklig utsträckning, kan för dessa grupper sjukskrivning och i slutändan förtidspension vara ett alternativ i det enskilda ärendet. Det innebär ett ökat tryck på den behandlande läkaren att tillmötesgå patientens önskemål trots att en betydande restarbetsförmåga kan finnas i ett för personen lämpligt arbete. Det kan i en sådan situation vara svårt för den enskilde läkaren att hävda att patienten har arbetsförmåga – om än begränsad – samt att rehabiliteringsmöjligheterna inte är uttömda.
För att rehabilitering skall komma till stånd är det viktigt att läkaren är positivt inställd till att rehabilitering skall ske och att rehabiliteringen sker i samverkan mellan läkaren och försäkringskassan.
Regeringen anser att det tydligt bör framgå att läkarens roll i första hand är att uttala sig om den försäkrades medicinska status och i vad mån och på vilket sätt detta påverkar funktionsförmågan, dvs. vilka funktionshinder som sjukdomen e.d. förorsakar den försäkrade.
Läkarintyg bör ges in för att styrka nedsättning av arbetsförmåga p.g.a. sjukdom från och med den sjunde dagen efter sjukanmälningsdagen. Ett utförligare läkarutlåtande med bl.a. uppgifter om pågående eller planerad behandling eller rehabilitering bör ges in för att styrka nedsättning av arbetsförmåga p.g.a. sjukdom senast frän och med den tjugoåttonde dagen efter sjukanmälningsdagen.
Även om den behandlande läkarens roll i första hand är att uttala sig om den försäkrades medicinska status och i vad mån denna påverkar funktionsförmågan anser vi att den behandlande läkaren på intyget respektive utlåtandet bör ange den försäkrades arbetsuppgifter och arbetsförmågans nedsättning i relation till dessa. I likhet med vad RFV anfört anser regeringen därvid att det främst är i korta sjukfall som den behandlande läkaren skall uttala sig om arbetsförmågan. Vid långa sjukfall handlar det om en mer uttalad försäkringsbedömning. Försäkringskassan får genom detta både en tydligare roll när det gäller den försäkringsmässiga bedömningen och ett större ansvar för att utreda den försäkrades arbetsförhållanden jämfört med tidigare.
”Klarar inte domstolsprövning”
Det är försäkringskassan som avgör om och i vilken grad arbetsförmågan är nedsatt. Därvid utgör läkarintyget respektive läkarutlåtandet bara ett av flera underlag för detta beslut. I praktiken fungerar det emellertid oftast så att läkarintyget och läkarutlåtandet har ett sådant starkt bevisvärde att den enskilde handläggaren har små möjligheter att vare sig ifrågasätta intyget eller utlåtandet och ännu mindre besluta att detta inte i tillräcklig grad styrker rätten till sjukpenning. Detta kan bero på att den behandlande läkarens sjukskrivning av hävd oftast inte kan eller i vart fall inte bör ifrågasättas, på den mängd intyg och utlåtanden som – trots sjuklöneperiodens införande – passerar en handläggare varje dag och på den tidspress som handläggaren kan känna eftersom den försäkrade väntar på utbetalning av sjukpenning.
Enligt gällande praxis skall det vara fråga om stora brister i ett läkarintyg respektive läkarutlåtande för att ett beslut om att inte bevilja respektive att dra in eller sätta ned sjukpenning för en försäkrad skall stå fast vid domstolsprövning. En vanlig motivering till att domstolen ger den försäkrade rätt är att det saknas anledning att ifrågasätta den behandlande läkarens bedömning av arbetsförmågan. Att försäkringkassan ifrågasätter ett intyg kan dock bero på att det är utfärdat av en läkare där försäkringskassans erfarenhet av läkaren i fråga ger anledning till tvivel om läkarintygets eller läkarutlåtandets tillförlitlighet. Detta kan emellertid vara svårt att hävda i en domstolsprocess.
I och med att en sjukskrivning redan har pågått en tid kan det vara svårt att styrka att en person vid en viss tidpunkt inte längre uppfyller villkoren för sjukpenning. Den behandlande läkaren kan ha svårt att värja sig mot den försäkrades önskemål om fortsatt sjukskrivning och den enskilde tjänstemannen hos försäkringskassan har små möjligheter att motivera varför sjukskrivningsrätten plötsligt bör ifrågasättas. Det fria läkarvalet gör också att den försäkrade kan uppsöka en annan läkare om den behandlande läkaren ifrågasätter fortsatt sjukskrivning.