SOU 2008:117 Tillsyn över försäkringsmedicinska rådgivare

Innehåll

Reformbehovet

Utredningen ska enligt direktiven se över om sakkunniga läkare och tandläkare som anlitas i försäkringsärenden samt försäkrings­ medicinska och -odontologiska rådgivare vid Försäkringskassan ska omfattas av Socialstyrelsens tillsynsansvar.

Enligt direktiven kan det faktum att läkare eller tandläkare i kraft av sin legitimation gör medicinska bedömningar som sedan kan ligga till grund för hur enskilda ersättningsärenden ska avgöras, göra att det i allmänhetens ögon ter sig anmärkningsvärt att staten inte har några möjligheter att granska läkarens eller tandläkarens medicinska utlåtanden och inte heller kan utdöma disciplinpåföljd eller återkalla legitimation i fall han eller hon har agerat grovt oskickligt. Regeringen har därför bedömt att det finns skäl att på nytt se över tillsynsfrågan.

Tidigare ställningstaganden

Socialutskottets betänkande SoU 1984/85:2

Frågan om ett utvidgat tillsynsansvar aktualiserades av Socialutskottet i betänkandet SoU 1984/85:2. I betänkandet beskrevs avgränsningen av den krets som omfattades av ansvarsreglerna i den då gällande lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårds­ personalen m.fl. (1980 års tillsynslag) och frågeställningen beträf­ fande en utvidgning av detta ansvar.

Förtroendeläkarna vid de allmänna försäkringskassorna eller vid försäkringsbolagen omfattades inte av ansvarsreglerna i 1980 års tillsynslag. Ifrågavarande läkare arbetade visserligen inte i den direkta vården, men hade sin tjänsteställning och sina uppgifter just på grund av sin läkarbehörighet. De bedömningar som gjordes av förtroendeläkarna i olika sammanhang var ofta av ingripande bety­ delse för den enskilde. Läkare som anlitades som medicinskt sak­ kunniga av försäkringsbolag kunde inte heller, till skillnad från förtroendeläkare hos försäkringskassorna, ställas till ansvar enligt dåvarande lagen om offentlig anställning. Mot denna bakgrund kunde enligt utskottets mening avgränsningen av den krets som omfattades av ansvarsreglerna i lagen ifrågasättas. Utskottet ansåg att regeringen borde överväga om reglerna om ansvar för förtroen­ deläkare i försäkringskassor och privata försäkringsbolag var lämpligt utformade och tillräckliga med hänsyn till patienternas intressen.

Regeringen tillkallade år 1987 en särskild utredare som bl.a. skulle överväga om den personkrets som omfattades av 1980 års till­ synslag borde utvidgas till att avse även andra personalgrupper, t.ex. viss personal med vårdutbildning som är administrativt verksam.

Enligt Tillsynsutredningen (S 1987:03) borde hälso- och sjuk­ vårdspersonalens utfärdande av intyg och utlåtanden anses ingå i patientvården och därför omfattas av 1980 års tillsynslag. Vad beträffar bedömningen av innehållet i ett intyg eller ett utlåtande och vad angick åtgärder som vidtagits i anledning av intyget var det däremot avgörande i vilket syfte intyget var avsett att användas. För det fall avsikten med intyget inte primärt var att den intyget gällde t.ex. skulle undergå viss medicinsk behandling borde hand­ landet inte falla under lagen.2

Tillsynsutredningen konstaterade att för det fall förtroendelä­ karna i sin yrkesutövning vid de allmänna försäkringskassorna skulle omfattas av 1980 års tillsynslag skulle det innebära en utvidgning av lagens tillämpningsområde helt vid sidan av lagens huvudsyfte att befrämja hälso- och sjukvårdens kvalitet och pati­ enternas trygghet och säkerhet i vården. Ärenden i vilka förtroen­ deläkarna medverkade hade en annan karaktär, eftersom de gällde frågan om den enskilde skulle komma i åtnjutande av sådan eko­ nomisk ersättning eller förmån som den allmänna försäkringen omfattade. För det fall förtroendeläkarna skulle kunna ställas till ansvar enligt reglerna i 1980 års tillsynslag borde också alla andra som på något sätt bidragit med sina fackkunskaper till besluten i konsekvens härmed omfattas av lagen. Förtroendeläkarna kunde vidare som tjänstemän vid allmän försäkringskassa åläggas disciplin­ påföljd i arbetsrättslig ordning.

Tillsynsutredningen fann att övervägande skäl talade för att förtroendeläkare och tandläkare vid försäkringskassorna i sin yrkesutövning inte heller i framtiden skulle omfattas av 1980 års tillsynslag. När det gällde frågor om den enskildes rätt till förmåner t.ex. enligt den allmänna försäkringen, kunde den rätten sägas vara skyddad genom det system för överprövning av allmän försäkringskassas beslut som finns. Inte heller fanns det enligt utredningen skäl att föreslå att de privata försäkringsbolagens läkare i sin yrkesutövning som sådana skulle omfattas av lagen. Försäkringsbolagens läkare fullgjorde sina medicinska bedöm­ ningar efter i princip för alla försäkringsbolag gemensamma rikt­ linjer och utan att dessa läkare personligen undersökte den enskilde försäkringstagaren eller hade någon annan patientrelation i förhål­ lande till denne. Det fanns för de privata försäkringsbolagen en sär­ skild olycksfalls- och sjukförsäkringsnämnd, som utgjorde en slags överinstans och prövade skadeärenden inom olycksfallsförsäk­ ringen m.m. Det fanns också för försäkringstagarna en möjlighet att vid tvister vända sig till allmänna reklamationsnämnden eller föra visst ärende till prövning vid allmän domstol. Om någon av bolagens läkare skulle ha gjort sig skyldig till fel eller försummelse eller på annat sätt brustit i sina åligganden hos försäkringsbolaget, hade bolaget möjlighet att vidta arbetsrättsliga åtgärder mot denne.

Tillsynsutredning framhöll slutligen att om en enskild person inom ramen för sådan verksamhet blev undersökt för att dennes hälsotillstånd skulle bedömas eller någon annan åtgärd som kunde betecknas som hälso- och sjukvårdsåtgärd vidtogs, var den enskilde att betrakta som patient och i en sådan situation skulle 1980 års tillsynslag vara tillämplig.

Propositionen 1993/94:149 Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m.

Regeringen uttalade i propositionen Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m. att det yttersta syftet med tillsynen över hälso- och sjukvården, även individtillsynen, är att bevaka kvalitet och säkerhet i vården och förebygga risker för skador för patienterna. De ärenden som HSAN och domstolarna ska pröva bör alltså i princip begränsas till att avse förseelser eller fel hand­ lingar som i något avseende har betydelse för vården och behand­ lingen av en patient – fall där man kan hävda att patientsäkerhets­ intresset gör sig gällande.

Mot bakgrund av dessa uttalanden gjorde regeringen bedöm­ ningen att förtroendeläkarna skulle omfattas av den föreslagna lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område endast i den utsträckning de personligen undersökte någon eller då en sedvanlig patient-läkarrelation på annat sätt de hade uppstått. Detsamma skulle gälla förtroendetandläkare.

Socialstyrelsens rapport Tillsyn över försäkringsläkare

Regeringen gav i regleringsbrev för år 2003 Socialstyrelsen i upp­ drag att göra en översyn av sin roll beträffande tillsynen av de sak­ kunniga läkare som anlitas i försäkringsärenden och att se över om det finns behov av att göra förändringar av det tillsynsansvar som gäller försäkringsläkarna vid försäkringskassan. Under utrednings­ arbetet skulle samråd ske med Finansinspektionen och Riks­ försäkringsverket.

I rapporten som avgavs år 2004 konstaterade Socialstyrelsen att frågan om vilka faktorer som konstituerar ett självständigt yrkesan­ svar enligt hälso- och sjukvårdslagstiftningen vid flera tillfällen hade varit föremål för lagstifta rens överväganden. Socialstyrelsen påpekade att tillämpningen av lagstiftningen har begränsats till att gälla vid fullgörandet av uppgifter inom området patientvård, dvs. när det finns en direkt eller indirekt koppling till faktiskt hand­ lande i form av undersökning, vård eller behandling.

Verksamheter med andra syften än att ge vård kan givetvis också behöva tillgång till medicinsk eller odontologisk expertis för att lösa sina uppgifter. I den rådgivande rollen omfattas emellertid per­ sonalen av de vanliga reglerna på arbetsmarknaden, men inte av speciallagstiftningen på hälso- och sjukvårdsområdet.

Att utvidga hälso- och sjukvårdsbegreppet till att också inrymma personalens administrativa uppgifter utanför den sedvan­ liga vårdmiljön skulle innebära att en ny princip etablerades med konsekvenser även för andra områden. Mot denna bakgrund ansåg Socialstyrelsen inte det lämpligt att föreslå en ändring av tillsyns­ reglerna.

Socialstyrelsen stannade vid att föreslå att man borde öppna för en oberoende granskning av försäkringsläkarnas bedömning. Detta skulle kunna göras inom ramen för Rättsliga rådets verksamhet och att Trafikskadenämnden ges tillfälle att begära yttrande från Rätts­ liga rådet. Socialförsäkringsutskottet har uttalat att frågan om en förändring av tillsynen av försäkringsläkarna är komplicerad och har pekat på det angelägna i att frågan får en lösning. 4 Regeringen har inte vidtagit några åtgärder med anledning av Socialstyrelsens förslag.

TiIlsynsbehovet

En försäkringsmedicinsk bedömning som föremål för tillsyn

Uppgiften som skulle bli föremål för tillsyn är en försäkringsmedicinsk bedömning. En bedömning, som avser medicinska förhållanden, men därutöver ofta har en försäkringsrättslig grund. Så är fallet inom den allmänna försäkringen vid en bedömning av hur ett sjukdomstillstånd sätter ned en försäkrads arbetsförmåga. Med arbetsförmåga avses då det socialf örsäkringsrättsliga begreppet. Inom det privata försäkringsområdet har på motsvarande sätt sam­bands- och invaliditetsbedömningar en försäkringsrättslig grund. En sambandsbedömning sker med utgångspunkt i de beviskrav som uppställs i försäkringsvillkoren. Branschgemensamma riktlinjer som formaliserats i ett civilrättsligt dokument utgör grunden för bedömningen av invaliditetsgrad. Det finns ingen allmänt vedertagen definition av begreppet försäkringsmedicin.

I Nationalencyklopedin definieras försäkring medicin enligt följande.

Försäkringsmedicin: medicinska kunskaper och bedömningar som används vid utformningen av intyg eller utlåtande som ingår i underlaget för beslut om ersättning från offentliga eller privata försäkringar vid sjukdom eller skada. En försäkringsmedicinsk bedömning kan beroende på omständigheterna bl.a. gälla en eller flera av följande fak­ torer: inverkan av sjukdom eller skada på arbetsförmåga, aktuellt häl­ sotillstånd, förmodat framtida hälsotillstånd (riskbedömning), invali­ ditetsgrad, samband mellan arbetsmiljö och ohälsa respektive mellan olycksfallsskada och funktionsnedsättning. Inom sjukvården gör läkare försäkringsmedicinska bedömningar inför utfärdandet av intyg till försäkringskassa om nedsatt arbetsförmåga. Vid försäkringskas­ sorna finns anställda försäkringsläkare som bedömer inkomna läkar­ intyg och har rådgivande funktioner. Försäkringsbolagen har läkare som bedömer hälsotillståndet hos personer som vill teckna livförsäk­ ring. Vidare använder bolagen specialister som sakkunnigläkare då det gäller ersättningskrav efter skada. Bedömningen gäller då dels invali­ ditetsgrad, dels sambandet mellan funktionsnedsättning och inträffad skada. Läkare kan också förordnas att vara sakkunnig vid domstol.

Försäkringsmedicin är inte en etablerad akademisk disciplin även om det numera finns en mer formaliserad försäkringsmedicinsk utbildning. Sedan hösten 2007 har Karolinska Institutet ett magisterprogram i Försäkringsmedicin och vid Lunds universitet erbjöds under våren 2008 en kurs i Försäkringsmedicin inriktad på rörelse­ organens sjukdomar. Försäkringsmedicin har först på senare tid prioriterats inom det medicinska forskningsområdet. Det försäkringsmedicinska området är därför till stora delar outforskat och det finns brister vad gäller vetenskapligt underbyggd kunskap. Bristen på evidensbaserad kunskap om exempelvis medicinskt grundad funktionsnedsättning och nedsatt arbetsförmåga och lämpliga sjukskrivningstider har bidragit till olikheter i tillämpningen av sjukförsäkringen. Behovet av att utveckla den evidensbaserade kunskapen inom försäkringsmedicin är därför stort. Socialstyrelsens Försäkringsmedicinska beslutsstöd för sjukskrivningar som bygger på beprövad erfarenhet och konsensusuppfattningar är ett första steg på denna väg.

Arbetsförmågeutredningen har i delbetänkandet ”Arbetsförmåga? En översikt av bedömningsmetoder i Sverige och andra län­ der” (SOU 2008:66) gjort en inventering av olika metoder som finns för att bedöma funktion och arbetsförmåga och föreslagit att Försäkringskassan ges i uppdrag att genom vetenskapliga studier utveckla och utvärdera effekten av de instrument som i dag används inom verksamheten för att bedöma rätten till sjukpenning och sjuk- och aktivitetsersättning. Utredningen avser att i sitt slutbe­ tänkande behandla begreppet arbetsförmåga och hur det används inom olika offentliga verksamheter samt studera sjukdomsbegrep­ pet i sjukförsäkringen.

Det medicinska underlaget för den försäkringsmedicinska bedömningen

Ett medicinskt underlag ligger till grund för en försäkringsmedi­ cinsk bedömning. Innehållet i det medicinska underlaget är av stor betydelse för den bedömning som görs. Försäkringskassan tillhan­ dahåller olika blankettformulär för de olika förmånsslagen. Härige­ nom säkerställs att de medicinska underlagen innehåller de uppgif­ ter som Försäkringskassan har behov av. Av samma skäl finns på Försäkringsförbundets hemsida information till intygsskrivande läkare av vilken framgår vad som ska finnas med i ett intyg för att en försäkringsmedicinsk bedömning ska kunna göras.

En läkare är skyldig att utfärda intyg på begäran av en patient om vård och behandling. En offentliganställd läkare är skyldig att till Försäkringskassan lämna ut uppgifter om namngiven person som rör förhållanden av betydelse för tillämpning av AFL och Arbetsskadeförsäkringen. Privata vårdgivare kan genom vårdavtal ha samma skyldighet . I 2 kap. 4 § LYHS anges att ett intyg om någons hälsotillstånd eller vård ska utformas med noggrannhet och omsorg. Intyget ska vara välgrundat och utformat med avseende på ändamålet. Socialstyrelsen har utfärdat föreskrifter om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården m.m. (SOSFS 2005:29). Föreskrifterna syftar bl.a. till bättre kvalitet på intygen och förbättrat beslutsunderlag i mål och ärenden som rör ett offentligt eller enskilt rättsförhållande.

Brister i de medicinska underlagen har fått särskild uppmärksamhet på sjukskrivningsområdet. I en rapport år 2007 från sektio­ nen för personskadepreventionen vid Karolinska Institutet har bristerna tillskrivits bl.a. bristande försäkringsmedicinska kunska­ per hos intygsskrivande läkare.

Socialstyrelsen och Försäkringskassan fick år 2005 i uppdrag av regeringen att utforma en mer kvalitetssäkrad, enhetlig och rättssä­ ker s jukskrivningsp rocess. Ett resultat av detta arbete är Socialsty­ relsens Försäkringsmedicinska beslutsstöd för sjukskrivningar. De 80-tal diagnoser som ursprungligen fanns med har i maj 2008 kom­ pletterats med rekommendationer om sjukskrivning för psykiska diagnoser samt kroniska smärttillstånd liksom för patienter med symptom som till exempel yrsel och huvudvärk. I beslutsstödet framhålls hälso- och sjukvårdens respektive Försäkringskassans skilda roller i sjukskrivningsprocessen och intygsskrivande läkares ansvar för vad som dokumenteras i det medicinska underlaget. Det har även formulerats övergripande principer till vägledning för de frågor som läkare, Försäkringskassan och andra aktörer stöter på i samband med sjukskrivningar. Med beslutsstödet får förutsättning­ arna för ett fullgott medicinskt underlag anses ha förbättrats avsevärt.

Vilken kritik har riktats mot försäkringsläkarna och de medicinska rådgivarna?

Utredningen har för att bilda sig en uppfattning om vilken kritik som riktats mot försäkringsläkare och medicinska rådgivare tagit del av den bild som förmedlats massmedialt. Två områden som varit föremål för särskild uppmärksamhet på det allmänna respek­ tive det privata försäkringsområdet kan urskiljas, vilket avspeglar sig på det material utredningen funnit. Det är vad gäller socialför­ säkringen sjukskrivningsprocessen och på det privata försäkrings­ området regleringen av whiplashskador.

I artiklar i dagstidningar riktas kritik mot såväl systemet med försäkringsläkare och medicinska rådgivare, som mot hur uppgiften fullgörs. Framför allt riktas kritik mot det faktum att man bortser från en behandlandes läkares bedömning utan att någon under­ sökning har skett av försäkringsläkare eller medicinsk rådgivare. Man ifrågasätter försäkringsläkarens eller den medicinska råd­ givarens oberoende ställning. De medicinska rådgivarnas bedöm­ ningar förutsätts otillbörligt påverkade av försäkringsbolagens intres­ sen. Försäkringsläkare påstås på motsvarande sätt ensidigt företräda Försäkringskassan. Avsaknaden av tillsyn anges vara en bidragande orsak till de brister som beskrivs.

Innehållet i artiklar i fackliga tidskrifter har ett annat perspektiv och kritiken som framförs vad gäller sjukskrivningsprocessen en annan inriktning. Från läkarhåll avser kritiken mot Försäkringskas­ sans försäkringsläkarsystem framför allt att kontakterna med behandlande läkare är otillräckliga i de fall en annan bedömning är aktuell och att kommunikationen mellan Försäkringskassan och arbetsgivare inte heller är tillfredsställan de.6 Det finns också exem­ pel på artiklar i vilka behandlande läkare gör gällande att försäkr­ ingsläkarnas bedömningar är orik tiga.7 När företrädare för Försäkringskassan bemöter kritiken framhålls att Försäkringskassan nästan alltid går på behandlade läkares linje, även om det i dag till skillnad från tidigare förekommer att behandlande läkares intyg ifrågasätts. En tydligare tillämpning av det egna regelverket sägs vara en förklaring till den skillnad som kan iakttas. Man medger att det finns fog för den kritik som framförs från läkarhåll att kontakterna med behandlande läkare är otillräckliga I de fall en annan bedömning är aktuell. Vidare anses arbetsförmågebegreppets innebörd och de svårigheter som finns att bedöma arbetsförmåga förklara de skiljaktigheter som förekommer mellan behandlande läkare och Försäkringskassan.

Medlemmar i Försäkringsmedicinska Kollegiet framförde vid ett årsmöte som utredningen bjudits in till kritiska synpunkter på för­ säkringsläkarsystemet vid Försäkringskassan och på försäkrings­ bolagens användning av medicinska rådgivare. Medlemmar framhöll att de som behandlande läkare var negativa till hur Försäkringskas­ sans försäkringsläkare överprövade och avfärdade deras utlåtanden. De upplevde att de varken kunde försvara sina patienter eller sig själva. Man menade att det inte var ovanligt att försäkringsläkare uttalade sig utanför sitt kompetensområde. Det fanns ett stort behov av att försäkringsläkare, på samma sätt som intygsskrivande läkare, kunde granskas och ställas till ansvar i ett disciplinförfa­ rande. Ett avgörande i Högsta domstolen NJA 2001 s. 657 refere­ rades vid mötet. I rättsfallet har Högsta domstolen tagit ställning till frågan hur bedömningar som görs av försäkringsbolagets medicinska rådgivare och behandlande läkare ska värderas. I rätts­ fallet uttalar Högsta domstolen att det rent principiellt inte finns anledning att ge försteg åt den enes eller andres bedömning i de fall då läkarnas bedömningar skiljer sig åt. Om någon av läkarna har en speciell kompetens på det ifrågavarande området, är det naturligt att fästa särskild vikt vid dennes bedömning. Ytterst blir det emel­ lertid avgörande vilka skäl som respektive läkare åberopar för sina slutsatser. Kollegiets medlemmar menade att försäkringsbolagens medicinska rådgivare trots uttalandena i rättsfallet utan särskild grund tillskrivs särskild kompetens och tilltro i domstolarna. Det hänvisades till en studie som Försäkringsmedicinska Kollegietsframlidne ordföranden Bengt H Johnsson gjort av domar vid Stockholms tingsrätt från åren 2003 till 2004 där personskadade hade stämt försäkringsbolag. I studien konstateras att det blivit tilltagande svårt för skadelidande att få bifall till sin talan i dom­ stol.9 Det framhölls vidare att det i försäkringsavtalslagen (2005:104) förutsätts att försäkringsbolagen i skadereglerings­ processen tillvaratar den skadelidandes intressen. Man menade att i den stund den skadelidande inte accepterar den bedömning som försäkringsbolaget gjort uppstår en motpartsställning. Det påpekades att det i denna motpartsställning finns en påtaglig maktobalans.

En skrivelse och en insamling av 3 500 enskilda namn, det s.k. ”Uppropet”, (Fi 2002/2462) ingavs till Finansdepartementet den 18 juni 2002. Namninsamlingen hade skett via en ”whiplashmailing­ lista” med anknytning till Whiplashgruppen.10 I skrivelsen framförs kritik mot försäkringsbolagens medicinska rådgivare och försäkr­ ingsläkarsystemet vid de allmänna försäkringskassorna. Det görs med hänvisning till ändringsfrekvensen i Trafikskadenämndens ärenden gällande att de medicinska rådgivarnas bedömningar i tra­ fikskadeärenden i stor omfattning är felaktiga. Bristerna anses kunna tillskrivas det faktum att de medicinska rådgivarna inte omfattas av tillsynsreglerna och därför inte kan göras ansvariga för sina bedömningar.

En rapport år 2001 om funktionshindrades svårigheter att få teckna privat personförsäkring av Konsumenternas försäkringsbyrå i samarbete med Handikappförbundens samarbetsorgan (HSO) och Handikappförbundens Ekonomiska Försäkringsförening (HEFF) berör den kritik som framförts mot försäkringsbolagens medicinska rådgivare. Av rapporten framgår att det i försäkringsby­ råns rådgivande verksamhet framkommit att försäkringstagare i samband med frågor beträffande invaliditetsgrad ifrågasatt syste­ met med försäkringsläkare som ska värdera en skada utan att ha undersökt den skadelidande. Försäkringstagare har menat att behandlande läkaren är den som är bäst lämpad att bedöma skadan. Det framhålls i rapporten som en brist att ett försäkringsbolags beslut att avslå en ansökan om försäkring eller att inte bevilja för­ säkring på normala villkor ofta saknar motivering på annat sätt än att skälet utgörs av den sökandes åkomma utan något mer ingående resonemang om vad skadan eller sjukdomen innebär i form av ökad risk.

I Whiplashkommissionens slutrapport år 2005 redovisas ett antal patientföreningars redogörelse för vilka problem som de upplever som mest väsentliga att åtgärda när det gäller whiplash­ relaterade besvär. Flera föreningar uppfattar att försäkringsläkares och medicinska rådgivares ansvar är diffust och att de visar lojalitet mot sina arbetsgivare snarare än mot den skadade. Det förespråkas av det skälet någon form av tillsyn. Andra föreningar efterfrågar bättre utbildning i försäkringsmedicin för medicinska rådgivare och behandlande läkare. Ett ökat rättsskydd och mer hjälp i rättstvister är ett annat önskemål som framförs från föreningshåll. Någon förening konstaterar att kunskaperna om hur försäkringssystemet fungerar är dåliga hos allmänheten och att förväntningarna ofta är orealistiska. 11

Är kritiken mot försäkringsläkarna och de medicinska rådgivarna befogad?

Utredningen kan konstatera att en del av den kritik som framförts har sin grund i andra faktorer än hur Försäkringskassans försäk­ ringsläkare och försäkringsbolagens medicinska rådgivare utövar sina uppgifter. Således har exempelvis otillräcklig information om den allmänna försäkringens regelverk och tillämpningen av det bidragit till kritiken mot Försäkringskassans försäkringsläkare. På motsvarande sätt kan bristande information om försäkringsvillkor av betydelse för sambandsprövning och innehållet i riktlinjer som används vid värdering av invaliditetsgrad och riskprövning förklara en del kritik som riktats mot försäkringsbolagens medicinska råd­ givare. Det står också klart att försäkringsläkarens och den medicinska rådgivarens uppgift inte kommunicerats tillräckligt tydligt till försäkringstagare och till allmänheten. Huruvida det finns någon egentlig grund för den kritik som riktats mot Försäk­ ringskassan försäkringsläkare och försäkringsmedicinska rådgivare är betydligt svårare att avgöra.

Verksamheten inom de allmänna försäkringskassorna och För­ säkringskassan har över tiden granskats av såväl Riksrevisionsver­ ket, som Statskontoret och Riksrevisionen. Riksrevisionsverket konstaterade redan år 2002 att det fanns generella brister i regeltill­ lämpningen av den allmänna socialförsäkringen och att dessa med­ förde att likartade ärenden bedömdes olika. Samma år påpekade Statskontoret att regeltillämpningen av den allmänna socialförsäk­ ringen var alltför skiftande i olika delar av landet.12 Riksrevisionen och Statskontoret har sedan sammanslagningen av Riksförsäkr­ ingsverket och de allmänna försäkringskassorna år 2005 fortsatt att följa utvecklingen. De påpekanden som därefter gjorts har rört i stort sett samma förhållanden som tidigare. I en rapport år 2006 konstaterar Riksrevisionen att kvalitetsfrågor inte haft högsta prioritet i verksamheten. Samma år gör Statskontoret bedömningen att regeltillämpningen fortfarande skiljer sig åt i olika delar av landet.13 I en uppföljande rapport år 2007 konstaterar Statskontoret att de rättssäkerhetsindikatorer som tagits fram i verksamheten ger en otydlig bild av hur utvecklingen ser ut och att någon nationell sam­ syn och likformighet inom Försäkringskassan inte ännu uppnåt ts.14 Det är enligt utredningens mening rimligt att anta att de gene­ rella rättsäkerhetsproblem som kunnat konstateras, även förelegat beträffande försäkringsläkarnas del av Försäkringskassans verk­ samhet. Att så är fallet bekräftas av de åtgärdsförslag, som Social­ styrelsen och Försäkringskassan lämnar i en rapport år 2006 om en mer kvalitetssäkrad, enhetlig och rättssäker sjukskrivningsprocess. I rapporten belyses även förhållanden som bidragit till den kritik som riktats mot försäkringsläkarna. Det framhålls att det för att förbättra förståelsen för systemet finns ett behov av att klargöra att en rekommenderad sjukskrivning inte i sig innebär en ovillkorlig rätt till sjukpenning. Fall där behandlande läkare och försäkringslä­ kare kommit till olika slutsatser beträffande arbetsförmåga förkla­ ras bl.a. med de svårigheter behandlande läkare haft med att få ett fullständigt underlag för sin bedömning. Vidare uttalas att fullgö­ randet av uppgiften på ett ändamålsenligt sätt ställer krav på utbildning i försäkringsmedicin. Det föreslås därför att läkare som utfärdar medicinska underlag ges möjlighet att genomgå en grund­ läggande försäkringsmedicinsk utbildning. För läkare som utfärdar s.k. särskilda läkarutlåtanden bör uppställas krav på mer fördjupade kunskaper i försäkringsmedicin.

Att det alltjämt finns rättssäkerhetsproblem i försäkringsläkar­ verksamheten framgår också av vad som framkommit vid intervjuer som hållits med företrädare för Försäkringskassan under senare tid. Utredningen om tillsyn på socialförsäkringsområdet har redo­ gjort för att det vid intervjuer i Försäkringskassans länsorganisa­ tioner framkommit att det finns en starkt skiftande kvalitet inom försäkringsläkarkåren och att enskildas intressen och rättssäkerhet inte kan garanteras så länge det inte ställs högre krav på försäkringsläkarna och deras utlåtanden.

Vid utredningens intervjuer med företrädare för Försäkrings­ kassan är bilden något mer differentierad. Det har framhållits att den kritik som riktats mot försäkringsläkarna inte varit berättigad, utan haft sin grund i att deras uppgift inte kommunicerats tillräck­ ligt tydligt. En annan orsak som framhållits till att försäkrings­ läkarnas roll har ifrågasatts är att det funnits brister i de medicinska underlagen som legat till grund för bedömningarna. Det har dock angetts att det krävs ytterligare ansträngningar för att enhetliga bedömningar ska uppnås. Det har samtidigt framhållits att det på det försäkringsmedicinska området saknas vetenskap och beprövad erfarenhet vilket komplicer ar tillämpningen. Stora organisations­ förändringar har under år 2008 genomförts inom Försäkrings­ kassan, vilka även berört de försäkringsmedicinska rådgivarna. Förändringarna har syftat till att säkerställa större enhetlighet och högre kvalitet i bedömningarna. Benämningen försäkringsmedi­ cinsk rådgivare har ersatt försäkringsläkare för att tydliggöra upp­ giftens innehåll. Även inriktningen på de försäkringsmedicinska rådgivarnas uppgifter har förändrats. Det har uttalats att deras arbete i mindre omfattning ska avse bedömning av medicinska underlag och i stället inriktas på att fö rm edla kunskap i försäkr­ ingsmedicin inom hälso- och sjukvården för att en störr e samsyn ska uppnås.

Det har framhållits att det ur ett förtro endeper spekti v är viktigt att de försäkringsmedicinska rådgivarna uppfattas som lika kon­ trollerade som andra läkare och att en tillsyn av det skälet skulle kunna bidra till att stärka deras ställning. Det har också framhållits att en tillsyn skulle kunna bidra till att man internt tog itu med frå­ gan om kvalitet, likformighet och rättsäkerhet beträffande de bedömningar som görs.

Finansinspektionen

Finansinspektionen har över tiden särskilt granskat försäkrings­ bolagens hantering av försäkringsärenden såvitt avser trafikska­ dade. I de rapporter som avgetts berörs också bolagens användning av medicinska rådgivare och en del av den kritik som i massmedia riktats mot denna.

I en rapport år 2003 konstaterade Finansinspektionen att den kritik som vid denna tidpunkt riktades mot trafikförsäkringsbola­ gen huvudsakligen rörde brister i informationen till trafikskadade. Kritiken, som framförts av Riksförbundet för trafik- och polioska­ dade (RTP) och andra ideella organisationer som representerar nackskadade, var särskilt tydlig vad avsåg de medicinska rådgivarnas roll. Finansinspektionen konstaterade att det kunde vara svårt att förstå att bolagens ställningstaganden inte i alla delar grundade sig på den behandlande läkarens slutsatser. Alla förstod inte varför bolagen behövde göra en försäkringsmedicinsk bedömning. Det kunde dessutom vara svårt att förstå att den som inte träffat den skadade ska göra en bedömning. Sammantaget tydde den kritik som framkommit på att bolagen inte lyckats med att förklara skä­ len till att bolaget gör en försäkringsmedicinsk bedömning och hur den görs. 17 I en uppföljande rapport år 2005 konstaterar Finansin­ spektionen att trafikförsäkringsbolagen inte ännu uppnått den informationskvalitet som efterfrågats i tidigare rapport. Inspektio­ nen ansåg det mycket viktigt att den trafikskadade fick bättre information om de bestämmelser och kriterier som styr beslut och ersättningsbelopp. Inspektionen förmodade att antalet ompröv­ningar och överklaganden förmodligen skulle minska som en effekt av bättre kommunikation med den skadade.

Företrädare för de försäkringsbolag som utredningen haft kontakt med har framhållit relationen mellan antalet förfrågningar till medicinsk rådgivare och antalet försäkringsärenden som blir föremål för process i allmän domstol. I Folksam uppgick antalet förfrågningar till medicinsk rådgivare år 2007 till omkring 20 000. I samma försäkringsbolag blev 45 ärenden det året föremål för domstolsprövning. I If och Trygg-Hansa uppgick samma år antalet förfrågningar till medicinska rådgivare till omkring 9 000 respektive 13 000. I If föranledde det året 57 försäkringsärenden en tvist i domstol. För Trygg-Hansas del resulterade cirka 45 försäkrings­ ärenden i en stämning. Det har när uppgifterna lämnats anmärkts att andra frågor än medicinska frågor kan vara tvistiga i de skadere­ gleringsärenden som blir föremål för domstolsprövning.

Verksamhet med FMR

I avsnitten som följer finns även i vissa delar uppgifter beträffande de försäkringsodontologiska rådgivarna.

FMR vid Försäkringskassan

Det finns i dag omkring 400 försäkringsmedicinska rådgivare vid Försäkringskassan. Av dessa är omkring en tredjedel specialister i allmän medicin och en tredjedel ortoped- eller internmedicinska specialister. Omsättningen av försäkringsmedicinska rådgivare vid Försäkringskassan är, liksom genomsnittsåldern, relativt hög. Drygt hälften av de medicinska rådgivarna är inte anställda, utan har träffat uppdragsavtal med Försäkringskassan. Uppdragens omfattning varierar, men krav på klinisk verksamhet uppställs.

Antalet försäkringsodontologiska rådgivare vid Försäkringskassan uppgår till omkring 90 och de är samtliga tillsvidareanställda.

De försäkringsmedicinska och -odontologiska rådgivarna har till uppgift att biträda Försäkringskassans handläggare vid bered­ ningen av ärenden. De medverkar med medicinsk och odontologisk sakkunskap när en handläggare har att ta ställning till innehållet i ett medicinskt eller odontologiskt underlag. I ett ärende om sjuk­ penning kan exempelvis en försäkringsmedicinsk rådgivare uttala sig om huruvida ett funktionstillstånd i ett läkarintyg är relevant beskrivet i relation till den försäkrades sjukdom. Råd kan även avse hur funktionsförmågan ska värderas i relation till arbetets krav. När det gäller tandvård kan en vårdgivare begära en förhandsprövning av om en omgörning av protetik berättigar till tandvårdsersättning. Vid efterkontroller sker en bedömning av att den tandvård som utförts är ersättningsberättigande och att patientens diagnos eller tillstånd, som är grund för den ersättningsberättigande vården, var korrekt ställd. Vilken tandvård som är ersättningsberättigande framgår av bilagor till förordningen om statligt tandvårdsstöd. Den försäkringsmedicinska och -odontologiska rådgivaren har inte någon beslutande funktion. Det är således inte dennes uppgift att ta ställning till om den försäkrade ska ha rätt till viss förmån eller om viss tandvårdsbehandling är sådan att den ska medge ersättning. När det gäller det medicinska underlaget tillhandahåller För säkringskassan olika blankettformulär för olika förmånsslag. Härigenom säkerställs att det medicinska underlaget innehåller de uppgifter som Försäkringskassan har behov av.

För att kvalitetssäkra de försäkringsmedicinska rådgivarnas bedömningar används standardiserade processer. Det finns blan­ kettformulär för respektive förmånsslag med förtryckta hand­ läggarfrågor till den försäkringsmedicinska rådgivaren. På samma blankettformulär yttrar sig den försäkringsmedicinska rådgivaren. Av formuläret ska framgå vilket underlag som den försäkrings­ medicinska rådgivaren baserar sitt yttrande på. Den försäkrings­ medicinska bedömningen utgör en del av beslutsunderlaget och ska enligt bestämmelser i FL dokumenteras och kommuniceras med den försäkrade. Det finns riktlinjer för hur den försäkrings­ medicinska bedömningen ska ske.

Försäkringskassan utarbetar för närvarande en ”etisk plattform” för de försäkringsmedicinska rådgivarna med utgångspunkt i bl.a. följande grunder. Den försäkringsmedicinska rådgivaren är rådgi­ vare – ej beslutsfattare – för den allmänna försäkringen. Den för­ säkrades kön, ålder, ras, religion, etniska tillhörighet och sociala status ska inte påverka den försäkringsmedicinska rådgivarens för­ hållningssätt. Den försäkringsmedicinska rådgivaren är tjänsteman i Försäkringskassan. Den försäkringsmedicinska rådgivaren ska handla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet samt sträva efter att upprätthålla och utveckla sin kompetens. Den för­ säkringsmedicinska rådgivaren ska utföra sitt arbete med omdöme och kunskap samt förhålla sig professionellt i sitt samarbete med andra.

Den försäkringsmedicinske rådgivaren medverkar inte enbart i Försäkringskassans interna arbete, utan har också till uppgift att arbeta för bra samverkansformer mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården. Avsikten är att de försäkringsmedicinska rådgivarna framöver ska ägna mer tid åt denna uppgift. I arbetet ingår att medverka vid utbildning av läkare i försäkringsmedicin. En allmän utbildning i försäkringsmedicin riktad till landets intygs­ skrivande läkare, cirka 17 000, pågår för närvarande. Därutöver erbjuds landets cirka 600 företagsläkare, och ytterligare cirka 300 distriktsläkare en fördjupad utbildning i försäkringsmedicin.

Försäkringskassans Kundcenter för partners tar emot frågor från vårdgivare om det nya tandvårdsstödet. Från oktober 2008 bistår försäkringsodontologiska rådgivare vårdgivare i ärenden som rör odontologi i frågor som Kundcenter inte kan besvara.

Försäkringskassan har genomgått en stor omorganisation i och med förstatligandet och organisationen befinner sig nu i ytterligare en omställningsprocess. Bland annat har den struktur som Försäk­ ringskassan varit uppbyggd kring, med starka länsorganisationer, upphört. Under år 2008 har successivt införts en ny organisation med nationella och lokala försäkringscentra. Det finns i dag natio­ nella försäkringscentra på ett 20-tal platser i landet. Där handläggs ärendeslag med större volymer och ärenden där behovet av person­ liga möten mellan handläggare och försäkringstagare är litet. På ett 60-tal orter har lokala försäkringscentra etablerats. Där handläggs mer komplicerade ärenden, vilka som regel kräver personliga möten. 19 Försäkringsmedicinska rådgivare är placerade såväl vid nationella, som lokala försäkringscentra. Arbetsuppgifterna är i väsentliga delar oavsett placering desamma. Vid de lokala försäk­ ringscentren finns det för varje geografisk enhet en försäkringsme­ dicinsk koordinator. Även vid de nationella försäkringscentren finns det försäkringsmedicinska koordinatorer. Dessa har en sam­ ordnande funktion och svarar på övergripande nivå för koordine­ ring och uppföljning av medicinska och försäkringsmedicinska frå­ geställningar. Avsikten är att de ska säkerställa att de försäkrings­ medicinska bedömningarna sker på ett likartat och enhetligt sätt över landet. Ett antal försäkringsmedicinska koordinatorer är vidare indelade i olika medicinska områden (Psykiatri, Rörelseor­ ganens sjukdomar, Andningsorganens sjukdomar, Hjärt- och kärl­ sjukdomar, Långvarig smärta, Arbetsskador och Övrigt). De ansva­ rar för tolkningen av försäkringsmedicinska frågeställningar, som är kopplade till Socialstyrelsens beslutsstöd för sjukskrivningar inom respektive medicinskt sakområde.

Även för de försäkringsodontologiska rådgivarna finns en sär­ skild utsedd koordinator. Denne har i uppgift att kvalitetssäkra de odontologiska bedömningar som görs. Det finns bland de försäkr­ ingsodontologiska rådgivarna såväl generalister, som specialister. Specialisterna bistår den försäkringsodontologiska koordinatorn i dennes arbete.

För de försäkringsmedicinska rådgivarna anordnas både grund­ och påbyggnadskurser i försäkringsmedicin. Någon utbildning riktad enbart till försäkringsodontologiska rådgivare finns inte. På grundkurser ges allmän försäkringsmedicinsk information och en genomgång sker av Försäkringskassans föreskrifter, Allmänna råd och Vägledningar. Vid en påbyggnadskurs sker en genomgång av sjukskrivningens praktik, den försäkringsmedicinska utredningen, sjuk- och aktivitetsersättning samt arbetsskadebedömningar.

Medicinska rådgivare vid försäkringsbolagen

Det finns i dag omkring 150 verksamma medicinska rådgivare vid försäkringsbolagen. Försäkringsförbundet uppställer som krav för sina medlemmar att de medicinska rådgivarna är anslutna till För­ säkringsläkarföreningen. De medicinska rådgivarna är uteslutande knutna till försäkringsbolagen genom uppdragsavtal. De etiska regler som utarbetats av Personskadekommitten, se närmare i avsnitt som följer, är vanligtvis intagna i uppdragsavtalen. Uppdra­ gens omfattning varierar. Samtliga försäkringsbolag uppställer dock krav på klinisk verksamhet. Omsättningen på medicinska rådgivare vid försäkringsbolagen är låg. Rekrytering sker oftast efter rekom­ mendation av redan anlitade medicinska rådgivare. Flera försäkr­ ingsbolag har i dag en centraliserad organisation med medicinska rådgivare, där dessa rekryteras i Stockholm med omnejd. De medi­ cinska rådgivarna utför ofta sina uppgifter i hemmet eller på annan plats, även om det förekommer att försäkringsbolag ställer rum till förfogande för arbetet. Antalet odontologiska rådgivare som anlitas av försäkringsbolagen uppgår bara till ett tiotal. De utför liksom de medicinska rådgivarna uppgifterna som uppdragstagare.

De medicinska och odontologiska rådgivarna erbjuds utbildning i försäkringsmedicin som Försäkringsläkarföreningen anordnar. Utbildningen är i dag uppdelad i fyra steg. En introduktionsdel följs av en del som avser medicinska sambandsfrågor. Därefter kommer en del som avser bedömning av medicinsk invaliditet och sist en del som avser bedömning av arbetsförmåga. Därutöver träffas de medicinska rådgivarna regelbundet för erfarenhetsutbyte och diskussion av mer komplicerade ärenden.

I kontakterna mellan medicinsk rådgivare och skadereglerare används Försäkringsförbundets riktlinjer och frågeformulär, som beskrivs i följande avsnitt. Vad gäller det medicinska underlaget följs Försäkringsförbundets generella riktlinjer och anvisningar för i vilka fall invaliditetsintyg kan avvaras och bedömning av invalidi­ tetsgrad kan ske enbart med stöd av journalanteckningar. Likaså följs Försäkringsförbundets generella riktlinjer för försäkrings­ medicinska bedömningar. Dessa innehåller också anvisningar om vilken specialistkompetens som bör användas för bedömningar av olika typer av skador. För sambandsfrågor används ett av För­ säkringsförbundet framtaget formulär ”PM att förelägga medicinsk rådgivare”. Det medicinska underlaget, liksom den medicinska råd­ givarens bedömning delges försäkringstagaren.

Kvalitetsgranskning av de försäkringsmedicinska bedömning arna sker genom stickprovskontroller. Bedömningar som görs av nya medicinska rådgivare granskas under en övergångsperiod. Vidare använder sig några försäkringsbolag av mentorprogram. Det finns olika möjligheter till interna omprövningar av beslut i försäk­ ringsärenden. När det gäller omprövning av en medicinsk rådgiva­ res bedömning kan en skadelidande begära en s.k. second opinion. Det sker uppskattningsvis i 25-30 procent av ärendena.20 Vidare har de skadelidande en möjlighet att under skaderegleringsprocessen anlita ett juridiskt ombud på försäkringsbolagets bekostnad.

Försäkringsbolagen använder sig av medicinska rådgivare, dels för riskbedömningar i samband med att försäkring ska tecknas, dels för skadebedömningar vid reglering av framställda ersättningskrav. För riskbedömningar anlitas ofta internmedicinare eller pediatriker. De bistår vid dessa bedömningar med kunskap som används när försäkringsbolagen fattar beslut om en ansökan ska bifallas, avslås eller förses med klausuler som begränsar försäkringens omfattning. De medicinska rådgivarna träffar inte den sökande, utan bedöm­ ningen görs enbart på grundval av journalanteckningar, intyg från behandlande läkare och uppgifter från den sökande. Till ledning för riskbedömningen används försäkringsbolagen riktlinjer som base­ ras på dödlighets- och sjuklighetsstatistik och anger hur bedöm­ ningen vid olika sjukdomar bör vara. Riskbedömningar kan vara komplicerade såväl när det gäller ovanliga sjukdomar, som när samma person har flera sjukdomar som interagerar. Av alla sökan­ den placeras efter riskbedömning cirka 90 procent i normalgruppen och cirka 5 procent får avslag. Övriga sökanden placeras i grupper med förhöjd risk. Inte endast medicinska uppgifter har betydelse vid riskbedömningen. Den sökandes ålder, kön, yrke och riskfyllda fritidsaktiviteter kan påverka bedömningen.

Vid skaderegleringen biträder medicinska rådgivare försäkrings­ bolagen med framför allt sambands- och invaliditetsbedömningar. För dessa bedömningar anlitas ofta ortopeder och neurologer. Sär­ skilt i olycksfalls- och trafikskadeärenden behövs ofta rådgivning. I dessa ärenden bedömer läkaren i vilken utsträckning en skadad individs bestående besvär efter en skada kan hänföras till en inträf­ fad olycks- eller skadehändelse. Journalanteckningarna från det akuta omhändertagandet vid skadetillfället är ofta av avgörande betydelse för bedömningen. I journalanteckningarna ges en beskrivning av traumats natur och styrka. Ibland kompletteras journalanteckningarna från akutbesöket med information om en persons tidigare hälsotillstånd.

En bedömning av vilken medicinsk invaliditetsgrad som kan ha uppstått till följd av en skada görs på grundval av uppgivet medi­cinskt status i ett invaliditetsintyg. I vissa fall uppställs inte krav på att ett invaliditetsintyg ska finnas, utan en bedömning kan ske enbart på uppgifter i journalanteckningar. Med medicinsk invalidi­ tet avses fysisk och/eller psykisk funktionsnedsättning oberoende av orsak och utan hänsyn till den skadades yrke, fritidsintressen eller andra speciella förhållanden. Den medicinska invaliditeten bestäms för närvarande med tillämpning av ett tabellverk som För­ säkringsförbundet gav ut år 2004. Invaliditetstabellerna har omar­betats vid flera tillfällen. Tidigare omarbetningar har inneburit nya värderingar både faktiskt och relativt sett mellan olika slag av funktionsnedsättningar samt att vissa inte tidigare upptagna ska­ deföljder tillkommit. I 2006 års tabellverk har inga ändringar gjorts beträffande värderingar av olika funktionsnedsättningar. Däremot har tillkommit ett avsnitt med anvisningar hur smärta och värk ska värderas. Gradering av medicinsk invaliditet är ett sätt att inbördes värdera olika funktionsnedsättningar oberoende av orsak. Vid bedömningen av invaliditetsgrad saknar typ av försäkring bety­ delse. Det finns många skador och skadekombinationer som inte kunnat förutses. Tabellverket täcker därför självklart inte alla skadeföljder. Tabellerna utgör endast rådgivande riktlinjer och ska användas med praktiskt kliniskt omdöme. Om olika organsystem påverkats vid samma skadetillfälle görs en sammanvägning enligt en särskild kumulativ tabell, som innebär att invaliditetsgraden för varje enskilt funktionsbortfall reduceras. I andra fall behöver hänsyn tas till att en ny skada döljs av ett tidigare sjukdomstillstånd.

Sambandsfrågorna vid försäkringsmedicinska bedömningar

Sambandsfrågorna vid försäkringsmedicinska bedömningar avgörs av avtalsvillkorens innehåll eller direkt av lag. Sambandsfrågor kan bli aktuella att bedöma vid exempelvis arbetsskade- och olycks­ fallsersättningar. Inom arbetsskadeförsäkringen ska med arbets­ skada förstås skada till följd av olycksfall eller annan skadlig inverkan i arbetet. En skada ska anses ha uppkommit av sådan orsak om övervägande skäl talar för det.23 Vid bedömning av sam­ bandsfrågor vid olycksfall är det inte ovanligt att det uppkommer en diskussion om huruvida symptomen är en följd av olycksfallet eller om annan skada eller sjukdom fanns före olycksfallet.

Försäkringsförbundet har genom Personskadekommitten under längre tid arbetat med kvalitetsfrågor såvitt avser medlemsbolagens medicinska rådgivare. Medlemmar i förbundet är 43 försäkrings­ koncerner eller grupper. Tillsammans svarar de för mer än 90 pro­ cent av den svenska försäkringsmarknaden. Arbetet har resulterat i etiska riktlinjer för medicinska rådgivare och riktlinjer för försäk­ ringsmedicinska bedömningar. För att säkerställa ett fullgott medi­ cinskt underlag för de försäkringsmedicinska bedömningarna finns numera också information till intygsskrivande läkare på Försäk­ ringsförbundets hemsida. Gemensamt med Försäkringsläkarföre­ ningen har Försäkringsförbundet vidare verkat för en obligatorisk utbildning i försäkringsmedicin. Slutligen har en särskild arbets­ grupp lagt fram ett förslag till pool för medicinska rådgivare. En mer utförlig beskrivning av de olika åtgärderna finns nedan.

Personskadekommittens etiska riktlinjer för medicinska rådgi­ vare ska enligt förbundets rekommendationer vara vägledande för medlemsbolagen. Medicinska rådgivare ska enligt riktlinjerna handla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. De ska i sina bedömningar inte ta hänsyn till uppdragsgivare eller ovid­ kommande omständigheter. Den medicinska rådgivarens ekono­ miska ersättning ska vara oberoende av bedömningens utfall. En medicinsk rådgivare ska respektera den försäkrades rätt till infor­ mation och motivering av gjord bedömning. En medicinsk råd­ givare ska då så är motiverat föreslå bedömning av annan medicinsk rådgivare. Vidare behandlas i riktlinjerna frågor om sekretess och Jäv.

Riktlinjer för försäkringsmedicinska bedömningar

Riktlinjer för försäkringsmedicinska bedömningar har utfärdats i cirkulärform av Personskadekommitten. Det uttalas i cirkuläret att försäkringsbolagen för de försäkringsmedicinska bedömning­ arna bör anlita läkare med specialistkompetens inom aktuell medi­ cinsk disciplin. Vikten av ett så fullständigt medicinskt underlag som möjligt betonas. Underlaget bör bl.a. innefatta journaler från vårdkontakter både före och efter skadetillfället, remisser och utlåtanden efter röntgen och andra undersökningar. Det finns rekommendationer om i vilka fall invaliditetsintyg kan avvaras och en bedömning av invaliditetsgrad ske enbart på grundval av journal­ ant eckningar . Det uttalas att den försäkrade alltid ska delges den medicinska rådgivarens yttrande och det medicinska underlaget som legat till grund för bedömningen. I yttrandet ska finnas upp­ gifter om vilka handlingar som legat till grund för bedömningen. Försäkringsbolagen rekommenderas för detta syfte att använda en särskild mall ”Medicinsk och annan utredning för läkarbedöm­ ning”. För det fall yttrandet gäller en sambandsfråga ska av yttran­ det framgå sannolikheten för samband utifrån gällande beviskrav. Det är således inte tillräckligt med enbart ett konstaterande att samband inte föreligger. Medlemsbolagen rekommenderas att vid sambandsfrågor använda en särskild mall ”PM att förelägga medi­ cinsk rådgivare”. Särskilda anvisningar lämnas också beträffande bedömning av invaliditetsgrad. Exempelvis berörs fall där de besvär en skadad har efter skadan förstärks eller konsumeras av en funk­ tionsnedsättning som förelåg före skadan. I riktlinjerna anges att en överprövning av den försäkringsmedicinska bedömningen i första hand bör ske genom en s.k. second opinion och först i andra hand genom en prövning i Trafikskadenämnden respektive Ansvarsförsäkringens Personskadenämnd. Prövningen i Trafikskadenämnden beskrivs i följande avsnitt. Ansvarsförsäkringens Personskadenämnd prövar skaderegleringsfrågor som rör ersättning för personskada när det handlar om en ansvarsförsäkring eller annan försäkring som inte är trafikförsäkring. Det finns därutöver Person­ försäkringsnämnden som prövar tvister mellan försäkringstagare och försäkringsbolag som rör liv-, sjuk- och olycksfallsförsäkring. Huvudmän till samtliga nämnder är försäkringsförbundet.

Ett annat cirkulär handlar om hur skadelidandes arbetsoförmåga på grund av trafikskada ska bedömas. I cirkuläret beskrivs de skillnader som finns mellan den allmänna försäkringens definition av arbetsförmåga och hur arbetsförmågan bedöms enligt skade­ ståndslagens bestämmelser om ersättning för inkomstförlust. Enligt skadeståndslagen ska vid beräkning av ersättning för inkomstförlust hänsyn tas till den inkomst den skadelidande trots skadan har eller borde ha uppnått eller som han kan beräknas komma att uppnå genom sådant arbete som motsvarar hans krafter och färdigheter och som rimligen kan begäras av honom med hänsyn till tidigare utbildning och verksamhet, omskolning eller annan liknade åtgärd samt ålder, bosättningsförhållanden och därmed jämförliga omständigheter. Det konstateras att rekvisiten skiljer sig åt, vilket kan leda till olika bedömningar. Vidare berörs arbetsfördelningen mellan medicinska rådgivare och skadereglerare samt lämnas exempel på vilka frågor skaderegleraren kan ställa till medicinsk rådgivare i fall där den skadade vid skadetillfället var delvis arbetsför och i arbete eller arbetslös eller då konkurrerande besvär finns.

På Försäkringsförbundets hemsida finns information till intygs­ skrivande läkare angående intyg för försäkringsmedicinsk bedöm­ ning. Av informationen framgår vad intyget bör innehålla för att en korrekt försäkringsmedicinsk bedömning ska kunna göras. Exem­ pel på uppgifter som kan bli aktuella i intygen vid olika typer av skador lämnas.

Enligt Försäkringsförbundets rekommendationer ska medlems­ bolagen bevaka att de medicinska rådgivarna som anlitas har erfor­ derliga kunskaper om medicinsk invaliditet och sambandsbedöm­ ningar samt i andra frågor som har betydelse för de rättsliga bedömningar som görs i försäkringsbolag, nämnder och domstolar. Medlemsbolagen rekommenderas också att bevaka att de medi­ cinska rådgivarna genomgår erforderlig fortbildning. För att säker­ ställa att de medicinska rådgivarna har relevanta kunskaper inom det specialistområde inom vilket de verkar rekommenderas med­ lemsbolagen att utnyttja den grundutbildning och fortbildning som erbjuds och som är anpassad till vad som överenskommits mellan Försäkringsförbundet och Försäkringsläkarföreningen.

Av en slutpromemoria beträffande en pool för medicinska råd­ givare i trafikskadeärenden som lämnats i augusti 2007 framgår följande. Skälen till att förslaget lämnas är att det under en längre tid har framförts kritik mot försäkringsbolagens medicinska rådgi­ vare. Kritiken har bestått i påståenden om att medicinska rådgivare gör felaktiga bedömningar och att de i sina bedömningar inte är objektiva. En alltför tät kontakt mellan försäkringsbolagen och de medicinska rådgivarna har ansetts tala mot det system som finns i dag. I de diskussioner som förekommit har framförts att de medi­ cinska rådgivarna borde kunna anlitas även av de skadelidande och inte vara knutna till försäkringsbolagen. Arbetsgruppen föreslår i syfte att öka förtroendet för skaderegleringen att en pool för medi­ cinska rådgivare med Trafikskadenämnden som administrativt ansvarig inrättas. Svenska Läkaresällskapet ska enligt förslaget ges i uppdrag att utse läkare. Försäkringsbolagen ska göra en bedömning av den medicinska skadan med bistånd av medicinsk rådgivare på motsvarande sätt som sker i dag. Tvistiga frågor ska prövas av medicinsk rådgivare vid poolen efter prövningstillstånd. Prövning ska kunna initieras av försäkringsbolag, Trafikskadenämnden och enskilda skadelidande. Verksamheten föreslås finansieras via Tra­ fikförsäkringsföreningen, som i sin tur ska erhålla ersättning från trafikförsäkringsbolagen.

Trafikskadenämnden

Trafikskadenämndens uppgift är att verka för en enhetlig och skälig personskadereglering inom trafikförsäkringen. Nämnden är admi­ nistrativt knuten till Trafikförsäkringsföreningen, men har starka offentligrättsliga inslag. Trafikförsäkringsbolagen är enligt trafik­ försäkringsförordningen (1976:359) skyldiga att upprätthålla och bekosta en särskild skaderegleringsnämnd och nämndens regle­ mente ska godkännas av regeringen. Nämnden är sammansatt av jurister, lekmannarepresentanter från olika fackliga organisationer och företrädare för försäkringsbolagen.

Genom trafikförsäkringen får den som har råkat ut för en per­ sonskada till följd av trafik med motorfordon ersättning. Ersätt­ ningen för personskada lämnas i form av trafikskadeersättning och bestäms med tillämpning av skadeståndsrättsliga regler och princi­ per. Nämnden fastställer varje år tabeller med vars hjälp ersättning för medicinsk invaliditet – menersättning – bestäms. Beloppets storlek beror på vilken invaliditetsgrad skadan har åsatts och vilken ålder den skadade hade vid invaliditetstidpunkten. Vissa typer av skador invaliditetsgraderas inte utan ersättningen bestäms till ett fast belopp. Detta gäller vid exempelvis synförlust. För lyte dvs. utseendemässiga förändringar såsom ärr och felställningar samt amputationsskador lämnas ersättning enligt särskilda tabeller.

Trafikförsäkringsbolagen är skyldiga att i allvarligare skadefall inhämta yttrande från nämnden. Nämnden avger även yttranden till domstol och andra myndigheter i frågor som rör ersättning för per­ sonskada. Nämndens yttranden är av rådgivande karaktär. Yttran­ den som kan vara vägledande för skaderegleringsverksamheten offentliggörs i cirkulärreferat.

Trafikförsäkringsbolagen är skyldiga att rådfråga nämnden när det gäller ersättning under invaliditetstid för inkomstförlust, om den medicinska invaliditeten uppgår till minst tio procent eller för­ lusten beräknas till lägst ett halvt basbelopp om året, ersättning under invaliditetstid för kostnader eller för ideell skada (lyte eller annat stadigvarande men, olägenheter till följd av skadan) om den medicinska invaliditeten uppgår till minst tio procent, ersättning för förlust av underhåll efter en avliden person, omprövning av ersättningsfrågor som har bedömts slutligt, samt andra frågor om ersättning om den skadelidande begär det eller om det i övrigt finns särskilda skäl till det.

I nämndens arbetsordning finns bestämmelser om den praktiska hanteringen av ärenden. Trafikförsäkringsbolaget överlämnar ska­ deakten med samtliga handlingar i ärendet till nämnden. Till skade­ akten bifogas en sammanfattning av utredningsmaterialet. Den skadelidande ska innan ärendet överlämnas ha fått ta del av denna med bolagets ersättningsförslag och getts tillfälle att lämna synpunkter. Nämnden kan besluta om att inhämta utlåtanden från oberoende läkare – oftast i frågor som rör samband eller invalidi­ tetsgrad – i ett ärende.

I nämndens redogörelse för verksamheten år 2007 finns följande uppgifter. Under året inkom 5 179 ärenden till nämnden. Drygt hälften av inkomna ärenden avsåg whiplashskador. Sambandsärenden har ökat från sju procent år 2004 till 18 procent år 2007. Under årret avgjorde nämnden 3 679 ärenden. I 2 389 av dessa ärenden överensstämde nämndens beslut med bolagens ersättningsförslag, medan övriga innebar en ändring. I 1 021 ärenden ansåg nämnden att det fanns skäl att höja ersättningen till den skadelidande. Under året inhämtade nämnden 377 läkarutlåtanden. I 63 procent av dessa fall föranledde utlåtandet ingen ändring av bolagets förslag. Upp­ gifter om ändringar som skett i anledning av inhämtat utlåtande finns i tabellen nedan.

Kan tillsynsbehovet tillgodoses på annat sätt?

Föreslagen Inspektion över socialförsäkringsområdet

När Riksförsäkringsverket och de allmänna försäkringskassorna den 1 januari 2005 slogs ihop till en myndighet, försvann samtidigt den tillsyn verket utövat över de allmänna försäkringskassorna. Det finns i dag ingen från Försäkringskassan skild funktion som syste­ matiskt och löpande utför tillsyn inom socialförsäkringsområdet.

När utredningen tar ställning till om tillsynen ska utvidgas att omfatta Försäkringskassans försäkringsmedicinska och -odontolo­ giska rådgivare, bör de förslag som Utredningen av tillsyn över socialförsäkringsområdet lämnat beaktas. Särskilt bör därvid över­ vägas om den tillsynsfunktion som föreslås inrättas genom Inspek­ tionen i någon del kan tillgodose det tillsynsbehov som finns. Utredningens betänkande En ny myndighet för tillsyn och effekti­ vitetsgranskning har remissbehandlats och regeringen har den 13 november 2008 beslutat om direktiv för förberedandet och genomförandet av en sådan myndighets bildande.

Utredningen av tillsyn över socialförsäkringsområdet har lämnat följande förslag på hur tillsynsfrågan på socialförsäkringsområdet framöver ska lösas. Enligt förslaget ska en ny myndighet för tillsyn och effektivitetsgranskning över socialförsäkringen inrättas från och med den 1 januari 2009. Avsikten med den föreslagna Inspektionen är att den bl.a. ska tillgodose regeringens behov av information för att kunna styra socialförsäkringen och dess tillämpning. Det innebär att flera hos andra tillsynsmyndigheter vanliga tillsynsuppgifter inte är aktuella för Inspektionen. Att kontrollera laglighet och rättssäkerhet i enskilda individärenden eller utreda anmälningar om enskilda ärenden utgör exempel på uppgifter som inte kommer att ingå. Inspektionen för socialförsäkringen ska enligt utredningens förslag inte ha en normerande roll och heller inga möjligheter till sanktioner. Inspektionen föreslås kunna utöva tillsyn och granskning över relevanta gränsytor i förhållande till socialförsäkringsområdet som exempelvis socialtjänsten och hälso­ och sjukvården. Sådana insatser bör ske i samverkan med annan berörd myndighet.

För det fall de förslag som lämnats genomförs kommer det att innebära att det genom inrättandet av Inspektionen införs en, om än i vissa avseenden begränsad, verksamhetstillsyn på socialförsäk­ ringsområdet. En sådan tillsyn, skulle även inkludera de försäk­ ringsmedicinska och -odontologiska rådgivarnas del i verksam­ heten. Någon individtillsyn med sanktionsmöjligheter skulle dock inte finnas.

Finansinspektionens tillsyn på försäkringsområdet

Finansinspektionens tillsyn har två övergripande mål. Tillsynen ska bidra dels till ett stabilt och väl fungerande finansiellt system, dels till konsumentskyddet inom det finansiella systemet. Tillsynsupp­ draget har förändrats genom årens lopp och tillsynen är i dag uttryckligen processinriktad. Tillsynsarbetet prioriteras utifrån en klassificering av företag och deras produkter. I den högst priorite­ rade företagskategorin finns de företag som bedöms vara centrala för det finansiella systemets stabilitet. Större försäkringsbolag har placerats i två mellankategorier, medan mindre lokala försäkrings­ bolag finns i den lägst prioriterade kategorin. För att tillräckligt väl fånga upp konsumentperspektivet i tillsynen har Finans­ inspektionen också utvecklat en klassificering av produkter. Fokus har i tillsynen bl.a. funnits på skadeförsäkringsområdet för hushåll och trafikförsäkringen är en produkt som bedömts ha ett högt tillsynsbehov.

Finansinspektionen bevakar att försäkringsbolagens verksamhet bedrivs enligt god försäkringsstandard. I kravet på god försäkrings­ standard ligger att en skadereglering ska ske med beaktande av den försäkrades och annan skadelidandes behöriga intressen. För de större försäkringsbolagen utgör grunden för tillsynen Finansin­ spektionens analys av de finansiella uppgifter som rapporteras in varje kvartal. Analysen tillsammans med annan information som exempelvis revisorsrapporter, kundklagomål eller uppgifter i media kan motivera en undersökning av ett särskilt företag.

Finansinspektionen har på regeringens uppdrag över tiden sär­ skilt granskat trafikförsäkringsbolagens verksamhet i syfte att stärka skyddet för de trafikskadade. I uppgifterna har ingått att sär­ skilt överväga om åtgärder behövs för att öka de medicinska rådgi­ varnas oberoende. I rapporten Stärkt skydd för trafikskadade – åtgärder och förslag år 2003 lämnade Finansinspektionen olika för­ slag på åtgärder för att öka och säkerställa kvaliteten i de medi­ cinska bedömningarna. Trafikförsäkringsbolagen föreslogs skapa riktlinjer för vilket medicinskt underlag som var godtagbart och hur ett medicinskt utlåtande skulle utformas. Vidare föreslogs bolagen överväga intensifierade utbildningsinsatser i försäkrings­ medicin. Slutligen förslogs bolagen överväga att anlita medicinsk expertis för att ansvara för utbildnings-, organisations- och kvali­ tetsfrågor för bolagens medicinska rådgivare.

I en uppföljande rapport, Stärkt skydd för trafikskadade – en granskning av handläggningstider och information, (2005:7) fram­ höll Finansinspektionen vikten av att trafikförsäkringsbolagen bevakade att såväl handläggare, som medicinska rådgivare genom­ gick försäkringsmedicinsk utbildning. Finansinspektionen noterade att de medicinska rådgivarna använde de blanketter som För­ säkringsförbundets Personskadekommitte tagit fram för medi­ cinska utlåtanden och att dessa uppfyllde inspektionens krav. Av föregående avsnitt framgår vilka åtgärder som vidtagits av För­ säkringsförbundets Personskadekommitte.

I den rapport som Finansinspektionen senast avgett, ”Försäkr­ ingsbolagen handlägger vissa trafikskador för långsamt” (2007:18), konstateras att handläggningstiderna fortfarande är för långa. Utöver långa svarstider i kommunikationen mellan handläggare och den skadade eller dennes ombud och handläggarbyten utgör långa svarstider för bedömning av invaliditetsgrad en anledning till att handläggningstiderna blir långa.

Finansinspektionen har under hösten 2008 följt upp tidigare rapporter på trafikskadeområdet genom en fördjupad granskning av de fyra största trafikförsäkringsbolagens verksamhet. Tillsynen har varit inriktad på bolagens interna styrsystem och har syftat till att säkra de processer som finns. Försäkringsbolagens bristande förmåga vad gäller att upprätthålla en god informationskvalitet och informationsspridning har särskilt uppmärksammats.

De medicinska rådgivarnas bedömningar har inte varit föremål för särskild granskning. En sådan granskning faller i princip utanför Finansinspektionens kompetensområde och är med hänsyn till till­ synsuppdragets inriktning i dag inte aktuell.

Finansinspektionens syn på behovet av tillsyn

Finansinspektionens erfarenhet av inkomna klagomål är att missnöjet med skaderegleringsprocessen generellt sett är stort. Det har framförts att det förekommer att medicinska rådgivare för att erhålla nya uppdrag väljer en för försäkringsbolagets mest förmån­ lig bedömning och att bedömningar i många fall sker alltför slentrianmässigt. Bilden förstärks av den dialog som Finans­ inspektionen har med LÖF, Personskaderegleringen och Konsu­ menternas försäkringsbyrå. Klagomålen visar att många skade­ lidande byter försäkringsbolag efter slutreglering. Finansinspek­ tionen anser mot bakgrund av de klagomål som framförs att frågan om de medicinska rådgivarnas oberoende är viktig. Det finns dock även andra orsaker till missnöjet, som exempelvis de oacceptabelt långa handläggningstiderna. Skaderegleringsdelen är i många för­ säkringsbolag underfinansierad. De resurser som tillförs är med hänsyn till skadeutvecklingen otillräckliga. Fram till för tio år sedan uppfattade man inte att försäkringsbolag och försäkringstagare stod i någon motpartsställning i skaderegleringsprocessen. Vid whiplashskador och andra skador som är fysiskt svåra att säker­ ställa har åsiktsskillnaderna varit stora, vilket har bidragit till en polarisering.

Det faktum att försäkringsbolagen finansierar de medicinska bedömningarna och den bindning som uppstår när en medicinska rådgivare anlitas av ett försäkringsbolag under en längre tid gör förtroendefrågan problematisk. En lösning med en pool för medi­cinska rådgivare och en förändrad finansiering skulle därför kunna bidra till att lösa förtroendefrågan.

För konsumentskyddet är det också viktigt att det finns en fun­ gerande tvistelösning. Med en mindre väl fungerande tvistelösning blir missnöjet med skaderegleringsprocessen mer tydligt. Med en fungerande tvistelösning blir också oberoendefrågan mindre viktig. Det finns generellt bland försäkringstagare en uppgivenhet inför möjligheterna till en tvistelösning vid allmän domstol. En process vid allmän domstol är ofta inte ett realistiskt alternativ med hänsyn till rättshjälpsreglernas utformning, det begränsade rättsskyddet och regler om ersättningsansvar för rättegångskostnader. Det är särskilt tydligt på trafikskadeområdet. En förändring av möjlig­ heterna till rättshjälp skulle bidra till ett större förtroende för systemet. I samband med att möjligheterna till rättshjälp på försäkringsområdet ändrades åtog sig försäkringsbolagen att stå för de skadelidandes ombudskostnader under skaderegleringen. Åtagandet praktiseras enligt Finansinspektionen mycket olika, vilket medför att en ojämlikhet i behandlingen av försäkringstagare. Även den försäkringslösning som Trafikskadelagen innebär bidrar till den polarisering som uppstått mellan försäkringsbolag och försäkringstagare. Det skulle därför enligt Finansinspektionen finnas anledning att se över lagstiftningen på trafikskadeområdet. Försäkringslösningar som valts i andra länder skulle kunna vara mer ändamålsenliga.

Finansinspektionen kan inte ge någon bild av kvaliteten på de medicinska bedömningarna, eftersom de inte varit föremål för någon särskild granskning. Det finns dock inte något som talar för att de skulle vara av sämre kvalitet. Det faktum att försäkringsbola­ gen regelmässigt anlitar specialister talar för motsatsen.

Ur ett försäkringsrättsligt perspektiv är grunden för ett krav på utbetalning av försäkringsersättning ett privaträttsligt avtal. Det bör särskilt uppmärksammas när frågan om tillsyn beträffande för­ säkringsbolagens medicinska rådgivare övervägs. En bedömning av invaliditetsgrad sker utifrån riktlinjer i ett civilrättsligt dokument som utarbetats av försäkringsbranschen. För det fall ett tillsynsan­ svar för bedömningen förelåg, skulle staten få inflytande över den privata skaderegleringen. Det skulle med en sådan lösning vara svårt att se att de medicinska rådgivarna skulle vara knutna till och finansierade av försäkringsbolagen. En tillsyn skulle således förut­ sätta ett poolsystem för medicinska rådgivare och en annan finansi­ enng.

Det finns försäkringslösningar inom alla typer av områden exempelvis inom byggsektorn och verkstadsindustrin. Försäkringsbolagen har ansvar för att utreda skadan och utge ersättning enligt gällande försäkringsvillkor. För de bedömningar som görs använder försäkringsbolagen sig av experter av olika slag. Det skulle även mot den bakgrunden vara märkligt att ställa de medi­ cinska rådgivarna under särskild reglering. En annan fråga är vad som skulle gälla för det fall den skadelidande anlitade läkare för rådgivning i ett skaderegleringsärende.

Möjligheter till ansvarsutkrävande

Vad som i det följande sägs beträffande straffrättsligt och arbets­ rättsligt ansvar gäller även tandläkare som anlitas för odontologisk rådgivning av Försäkringskassan och försäkringsbolagen.

Ett straffrättsligt ansvar

Försäkringskassans försäkringsmedicinska rådgivare och försäkr­ ingsbolagens medicinska rådgivare är underkastade ett straff­ rättsligt ansvar och kan ställas till ansvar för brott i sin yrkes­ utövning. De brott som närmast skulle kunna komma i fråga är osant intygande och tjänstefel.

Av 15 kap. 11 § brottsbalken följer att ett straffrättsligt ansvar för osant intygande kan göras gällande mot den som i intyg eller annan urkund lämnar osann uppgift om vem han är eller om annat än egna angelägenheter eller för skens skull upprättar urkund rörande rättshandling om åtgärden innebär fara i bevishänseende. Exempelvis läkarintyg och sakkunnigutlåtanden faller in under paragrafens tillämpningsområde. Enligt utredningens bedömning bör så också vara fallet vad gäller en bedömning som görs av en försäkringsmedicinsk rådgivare i Försäkringskassan eller en medi­ cinsk rådgivare i ett försäkringsbolag. Även en utelämnad uppgift kan medföra ansvar exempelvis för det fall man ger uttryck för att ha lämnat en uttömmande redogörelse, men någon omständighet ändå har utelämnats. För att en åtgärd ska falla in under paragrafen krävs att åtgärden innebär fara i bevishänseende. Genom kravet på fara i bevishänseende utesluts från ansvar oriktiga uppgifter angående förhållanden som enbart har vetenskapligt intresse. Det krävs för ansvar i subjektivt avseende uppsåt omfattande de objektiva förutsättningarna för straffbarhet, däribland även att omständigheterna är sådana som de ska vara för att det ska föreligga fara i bevishänseende.

Av 20 kap. 1 § BrB följer att ett straffrättsligt ansvar för tjänstefel kan göras gällande mot en försäkringsmedicinsk rådgivare vid Försäkringskassan oavsett om denne är anställd eller uppdragsta­ gare. Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet vid myndighetsut­ övning genom handling eller underlåtenhet åsidosätter vad som gäller för uppgiften ska dömas för tjänstefel. Om gärningen med hänsyn till gärningsmannens befogenheter eller uppgiftens sam­ band med myndighetsutövningen i övrigt eller till andra omstän­ digheter är att anse som ringa ska inte dömas till ansvar. Myndig­ hetsutövning kan ta sig uttryck i rent faktiska åtgärder eller i åtgär­ der som innefattar beslut. Myndighetsutövning är inte inskränkt till förpliktande beslut, utan kan även avse en förmån eller en rät­ tighet för en enskild. Straffansvaret omfattar förutom myndighets­ utövning åtgärder som ingår som ett led i myndighetsutövningen eller på annat sätt står i ett mycket nära tidsmässigt och funktion­ ellt samband med denna. Ett exempel som angetts är att ett beslut fått ett felaktigt innehåll genom någon försummelse vid ärendets handläggning eller på grund av att ett yttrande eller annan utred­ ning i ärendet varit felaktigt eller vilseledande. Ansvar kan göras gällande för såväl ett uppsåtligt som ett oaktsamt handlande.

Ett arbetsrättsligt ansvar

Enligt 14 § lagen (1994:260) om offentlig anställning får en arbets­ tagare som uppsåtligen eller av oaktsamhet åsidosätter sina skyldig­ heter i anställningen meddelas disciplinpåföljd för tjänsteförseelse. Är felet med hänsyn till samtliga omständigheter ringa, får någon påföljd inte meddelas. De disciplinpåföljder som kan komma i fråga är varning eller löneavdrag. Ansvar kan endast göras gällande mot försäkringsmedicinska rådgivare vid Försäkringskassan som faller in under arbetstagarbegreppet.

Justitieombudsmannen respektive Justitiekanslern

En extern granskning av socialförsäkringsområdet sker av JO och JK. Både JO och JK utövar så kallad extraordinär tillsyn över sta­ tens myndigheter och tjänstemän.

Utgångspunkten för JO:s verksamhet är den enskildes intresse av att bli behandlad lagenligt och korrekt av myndigheter och dess tjänstemän. Tillsynen utövas i enlighet med lag (1986:765) med instruktion för Riksdagens ombudsmän. Enligt 1 § andra stycket i instruktionen utövar JO tillsyn över att de som utövar offentlig verksamhet efterlever lagar och andra författningar samt i övrigt fullgör vad som åligger dem. I 2 § stadgas att bland annat statliga myndigheter, tjänstemän och andra befattningshavare vid dessa myndigheter står under JO:s tillsyn. Den viktigaste delen av tillsynsverksamheten är att handlägga klagomål från allmänheten. Utöver enskildas klagomål kan JO ta upp ärenden på eget initiativ eller göra inspektioner hos olika myndigheter. JO genomför ingen systematisk tillsyn över socialförsäkringsområdet utan initiativ tas när JO själv anser det vara befogat. JO kan uttala kritik som inte föranleder några ytterligare åtgärder. Kritiken kan rikta sig antingen mot en enskild tjänstemans åtgärder i ett visst ärende eller mot myndigheten som sådan, exempelvis för bristande handlägg­ ningsrutiner. JO företar ingen materiell prövning av beslut och en medicinsk eller odontologisk bedömning skulle av det skälet inte omfattas av en granskning. Gäller det generella brister har JO rätt att i beslut göra vägledande uttalanden för att bidra till en enhetlig och ändamålsenlig rättstillämpning. Uttalandena är inte bindande och myndigheter drabbas inte av några sanktioner om de inte följer de rekommendationer som lämnats.

JK har i likhet med JO att utöva tillsyn över myndigheter och deras tjänstemän i syfte att kontrollera att lagar och andra författ­ ningar efterlevs. Tillsynen utövas i enlighet med lagen (1975:1339) om Justitiekanslerns tillsyn. JK utövar sedan år 1989 en mer över­ gripande tillsyn som främst är inriktad på att upptäcka systematiska fel i den offentliga verksamheten. Den enskilde har dock möjlighet att vända sig till JK och begära skadestånd om en myndighet eller tjänsteman inom myndigheten exempelvis har handlagt ett ärende felaktigt eller för långsamt.

Rätten till omprövning

Enligt 20 kap. 10 § AFL kan ett beslut i ett försäkringsärende på den enskildes begäran omprövas av Försäkringskassan. Även om omprövning inte begärts ska Försäkringskassan enligt 20 kap. 10 a § AFL ändra ett beslut om beslutet har blivit oriktigt på grund av att det har fattats på uppenbart felaktigt eller ofullständigt underlag. För det fall en försäkringsmedicinsk bedömning utgjort underlag för beslutet blir också denna föremål för prövning.

Det finns som tidigare nämnts en möjlighet för en försäkrings­ tagare att hos försäkringsbolag begära en s.k. second opinion och därigenom få en försäkringsmedicinsk bedömning omprövad. En prövning kan även ske i Trafikskadenämnden, Ansvarsförsäkring­ ens Personskadenämnd och Personförsäkringsnämnden. För det fall Försäkringsförbundets förslag till pool för medicinska rådgi­ vare genomförs kommer det därutöver finnas en möjlighet till en omprövning utanför försäkringsbolagen.

Prövning i förvaltningsrättslig och allmän domstol

Rätten till domstolsprövning utgör en av de grundläggande rättig­ heterna inom rättssystemet. Överklagandet är också – utöver omprövningsinstitutet – den enda möjlighet den enskilde har att få till stånd en förändring i sak i sitt ärende. Den enskilde har enligt 20 kap. 11 § AFL rätt att överklaga ett beslut hos allmän förvalt­ ningsdomstol. Förvaltningsrättsliga beslut överklagas till länsrät­ ten. Länsrätten är första instans och ärenden kan överklagas därifrån till Kammarrätten och slutligen också till Regeringsrätten, som är högsta förvaltningsdomstol. Med den reform som inletts stegvis sedan 1990-talet, ställs det nu som huvudregel krav på prövningstillstånd för att kunna överklaga vidare från Länsrätt till Kammarrätt. Enligt 24 § FPL får rätten för fråga som kräver särskild sakkunskap anlita sakkunnig. Så kan således ske beträffande en försäkringsmedicinsk bedömning.

När det gäller försäkringsärenden vid försäkringsbolagen har den enskilde mö jlighet att väcka talan vid allmän domstol och få en tvistig fråga prövad. Enligt 40 kap. 1 § RB får rätten förordna sakkunnig.

Överväganden

Bedömning: Övervägande skäl talar mot att tillsynsansvaret på hälso- och sjukvårdsområdet utvidgas att omfatta sakkunniga läkare och tandläkare som anlitas för rådgivning av försäkrings­ bolagen och vid Försäkringskassan. Några förslag om lagstift­ ningsåtgärder för ett utvidgat tillsynsansvar lämnas därför inte.

Utgångspunkten för övervägandena som följer är att det fortfa­ rande finns kvalitetsbrister i de bedömningar som görs av Försäkringskassans försäkringsmedicinska rådgivare och försäkringsbola­ gens medicinska rådgivare. Vilka dessa brister är har behandlats i föregående avsnitt. Bland annat har ifrågasatts om de bedömningar som görs är enhetliga och om underlaget för bedömningarna är tillräckliga.

När det gäller den odontologiska rådgivningen som sker vid Försäkringskassan och i försäkringsbolagen, har utredningen inte tillräckligt underlag för att uttala sig om bedömningarnas kvalitet. Utöver kvalitetsbrister kan även frågan om oberoende med hänsyn till vilka konsekvenser den får för förtroendet för bedömningarna vara ett skäl för att en tillsyn ska finnas.

Vid övervägandena bör hänsyn tas till i vad mån behovet av till­ syn kan tillgodoses på annat sätt. Således bör möjligheterna till omprövning enligt 20 kap. 10 § AFL och motsvarigheten på det privata försäkringsområdet beaktas. För det fall Försäkringsför­ bundets förslag till medicinsk pool genomförs skulle en extern och därmed mer oberoende prövning av en bedömning säkerställas på trafikskadeområdet. Även detta förslag påverkar därför i viss mån utredningens ställningstagande. Vidare måste möjligheterna att få en bedömning överprövad efter överklagande av beslut av Försäk­ ringskassan till förvaltningsdomstol, liksom försäkringstagares möjlighet att genom att väcka talan vid allmän domstol få till stånd en prövning av en bedömning i ett skaderegleringsärende vägas in. Det finns enligt utredningens mening, trots rättsskyddets utform­ ning och reglerna om rättshjälp och ersättningsansvar för rätte­ gångskostnader, förhållandevis goda förutsättningar att få en bedömning prövad.

Vid bedömningen av behovet av en tillsyn måste också beaktas den tillsyn som utövas av Finansinspektionen och kan förväntas utövas av föreslagen Inspektion över socialförsäkringen. Tillsynen som utövas av Finansinspektionen är processinriktad och innefattar även de medicinska och de odontologiska rådgivarnas del i verk­ samheten. Tillsynen i denna del syftar till att säkerställa att det i verksamheten finns förutsättningar att säkerställa en hög kvalitet på de bedömningar som görs. Genom inrättandet av en Inspektion för tillsyn och effektivitetsgranskning över socialförsäkringen skulle det även på socialförsäkringsområdet införas en tillsyns­ funktion på verksamhetsnivå. En sådan tillsyn skulle även inkludera den del av verksamh eten som avser försäkringsmedicinska och för­ säkringsodontologiska rådgivare.

Även med beaktande av att verksamhetstillsyn utövas av Finansinspektionen och skulle komma att utövas av en föreslagen Inspektion för socialförsäkringen finns det skäl som talar för att Socialstyr elsen bör få ett tillsynsansvar. Genom en sådan tillsyn skulle en individtillsyn införas och därmed också en möjlighet att granska enskilda bedömningar. Som Utredningen av tillsyn på soci­ alförsäkringsområdet påpekat finns det en risk att gränsområden, som de försäkringsmedicinska bedömningarna får anses tillhöra, blir eftersatta ur ett tillsyns- och granskningsperspektiv.26 Social­ styrelsen kan genom sitt tillsynsområde antas ha bättre förut­ sättningar att utöva en sådan tillsyn. Det finns redan i dag berör­ ingspunkter mellan Socialstyrelsens uppdrag och det försäkrings­ medicinska området. Socialstyrelsen har exempelvis påtagit sig ett ansvar för ett Försäkringsmedicinskt beslutsstöd på sjukskriv­ ningsområdet och samverkar med Försäkringskassan, Arbetsmark­ nadsstyrelsen och Arbetsmiljöverket inom rehabiliteringsområdet. Det är också troligt att ett utvidgat tillsynsansvar i sig skulle kunna medföra ett ökat ansvarstagande för de bedömningar som görs. Även det faktum att ifrågavarande läkare och tandläkare gör ifråga­ varande bedömningar i kraft av sin legitimation talar för en utvidg­ ning av tillsynsansvaret. Staten kan genom legitimationen sägas ha påtagit sig ett ansvar för aktuella yrkesutövare. Legitimationsinne­ havet är dock i sig inte avgörande för om ett tillsynsansvar finns enligt bestämmelserna i LYHS.

Som konstaterats när bestämmelserna som styr gränserna för Socialstyrelsens tillsyn tidigare beskrivits i avsnittet för gällande rätt innefattar de försäkringsmedicinska och de medicinska rådgi­ varnas yrkesutövning inte hälso- och sjukvård. Motsvarande gäller de försäkringsodontologiska och de odontologiska rådgivarna. Ett Se En ny myndighet för tillsyn och effektivitetsgranskning av socialförsäkringen, Utredningen av tillsyn över socialförsäkringsområdet, SOU 2008:10, s. 77 f. utvidgat tillsynsansvar skulle därför innebära en utvidgning av lagens tillämpningsområde helt vid sidan av lagens huvudsyfte näm­ ligen att befrämja hälso- och sjukvårdens kvalitet och patientens trygghet och säkerhet i vården. En granskning av de bedömningar som sker i denna yrkesutövning skulle därför förutsätta en särreglering.

För det fall en granskning skulle varit möjlig måste också beak­ tas under vilka förutsättningar en sådan granskning skulle kunna ske. En granskning skulle i och för sig kunna avse frågan om det underlag som bedömningen grundats på varit tillräckligt och de slutsatser som dragits varit riktiga utifrån det underlag som funnits. När det gäller granskningen av bedömningen i sig kan dock inte bortses från att det på det försäkringsmedicinska området finns brister vad gäller vetenskapligt underbyggd kunskap och endast i mindre omfattning beprövad erfarenhet och konsensusuppfatt­ ningar. Utrymmet för att komma till slutsatsen att en bedömning inte var riktig skulle därför vara mycket begränsat och därmed även de fall då Socialstyrelsen efter klagomål skulle kunna uttala kritik.

När det gäller förutsättningarna för att återkalla en legitimation är dessa redan i dag sådana att omständigheter utanför yrkesutöv­ ningen kan beaktas vid en sådan prövning. Någon förändring i sak är inte avsedd att föreslås. Möjligheterna att kunna konstatera att någon är uppenbart olämplig att utöva sitt yrke utifrån hur denne utövat sitt rådgivningsuppdrag i Försäkringskassan eller i ett för­ säkringsbolag skulle av samma skäl som angetts ovan vara mindre goda. Det är därför utredningens bedömning att en sådan reglering varken skulle bli ändamålsenlig eller effektiv.

Att genom en särreglering utvidga tillsynsområdet inger enligt utredningen även andra betänkligheter. Genom en sådan reglering skulle vissa typer av yrkesgrupper omfattas av tillsynen, men inte andra trots att de utför en och samma uppgift. Exempelvis skulle Migrationsverkets förtroendeläkare, som utför motsvarande upp­ gifter i asyl- och verkställighetsärenden, med en sådan ordning inte omfattas.

Ett förhållande som också starkt talar emot en utvidgning är det förhållande som Finansinspektionen framfört beträffande vilka följder en tillsyn skulle få på det privata försäkringsområdet. Genom ett tillsynsansvar som omfattar försäkringsbolagens medi­ cinska och odontologiska rådgivare skulle staten indirekt få infly­ tande över den privata skaderegleringen. När det gäller risk-, sam­ bands- och invaliditetsbedömningar skulle tillsynsmyndighetens uttalanden få följder för i vilka fall försäkring beviljas eller förses med begränsande villkor, för om försäkringsersättning ska utgå och för försäkringsersättningens storlek.

Utredningen finner sammantaget att övervägande skäl talar emot att tillsynsansvaret på hälso- och sjukvårdsområdet utvidgas till att omfatta försäkringsmedicinska och försäkringsodontologiska rådgivare vid Försäkringskassan och medicinska och odontologiska rådgivare vid försäkringsbolagen.