Försäkringsmedicinsk utredning

Innehåll

I detta avsnitt beskrivs Försäkringskassans metoder för att utreda och bedöma arbetsförmåga och behov av rehabilitering.[1]

Avstämningsmöte

Försäkringskassan kan också begära att den försäkrade deltar i ett avstämningsmöte. Avstämningsmötet syftar till att klarlägga hur den försäkrades arbetsförmåga kan tas till vara genom att bedöma hans eller hennes medicinska tillstånd, arbetsförmåga och eventuella behov av och möjligheter till rehabilitering. I mötet deltar Försäkringskassan och den försäkrade tillsammans med andra aktörer, till exempel den intygsskrivande läkaren, arbetsgivaren, företagshälsovården och Arbetsförmedlingen. Om den försäkrade begär det kan också en facklig representant delta. Avstämningsmötet kan jämföras med den multidisciplinära bedömning som i vissa fall förekommer inom företagshälsovården. Det ska däremot inte vara en förhandling om den försäkrades rätt till sjukpenning

Gemensam kartläggning

Ett sätt att komma fram till vilken rehabilitering en person behöver kan också vara att genomföra en gemensam kartläggning. Denna metod används i det så kallade förstärkta samarbetet mellan Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. Kartläggning sker vid ett eller flera avstämningsmöten och avslutas med att personen tillsammans med arbetsförmedlare och handläggare gör en plan för vilka insatser som hen behöver för att närma sig arbetslivet. För vissa kan det handla om arbetsförberedande eller arbetslivsinriktade insatser hos Arbetsförmedlingen. För andra kan kartläggningen visa att de lämpligaste insatserna finns hos annan aktör, eller att insatser ännu inte är meningsfulla.

Aktivitetsförmågeutredning med referensmaterialet

Enligt lagen (2018:744) om försäkringsmedicinska utredningar ska regionerna ansvara för att försäkringsmedicinska utredningar kan tillhandahållas på begäran av Försäkringskassan. I en försäkringsmedicinsk utredning ska den försäkrades funktions- och aktivitetsförmåga bedömas. En så kallad aktivitetsförmågeutredning är en sådan utredning, som omfattas av ovanstående lag. En aktivitetsförmågeutredning kan användas som utredningsunderlag då Försäkringskassan bedömer om en försäkrad kan försörja sig genom på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete.

Bakgrund till utvecklingen av metoden

Försäkringskassan fick år 2010 i uppdrag av regeringen att tillsammans med Socialstyrelsen och i samråd med Arbetsförmedlingen och hälso- och sjukvården vidareutveckla metoder och instrument för att bedöma arbetsförmåga inom sjukförsäkringen. Metoderna och instrumenten skulle i första hand användas i situationer, där man ska bedöma om en försäkrad har förmåga att försörja sig i ett arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. En sådan bedömning görs vanligtvis från och med dag 181 i en sjukperiod. Uppdraget har resulterat i en modell för bedömning av arbetsförmåga, benämnd aktivitetsförmågeutredning. Denna utredning bygger på ett standardiserat undersökningsformat som ska mynna ut i en läkarbedömning av den försäkrades medicinska förutsättningar för arbete. I utredningen ingår uppgifter om den försäkrades självrapporterade hälsa, fysiska och psykiska förmågor, samt syn på möjligheter till arbete.

Metodens syfte

Den av Försäkringskassan framtagna modellen för bedömning av arbetsförmåga syftar till att ge en helhetsbild, som inte bara inbegriper funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar, utan också innefattar den försäkrades kvarvarande förmåga till aktivitet. Det betyder att bedömningen ska ge svar på om det finns delar av arbetsmarknaden, där de specifika begränsningarna inte är ett hinder för att utföra arbete. Dessutom ska utredningen ge en prognos för de aktivitetsbegränsningar som framkommer. En aktivitetsförmågeutredning ska genomföras av en ”oberoende” läkare, det vill säga en annan än den försäkrades behandlande läkare. Utredningen ska resultera i ett nytt underlag i ärendet – bedömning av medicinska förutsättningar för arbete. Underlaget ska bestå av bland annat en förmågeprofil över den försäkrades fysiska och psykiska förmågor. Det ska också bestå av den försäkrades självrapporterade förmåga och syn på möjligheter till arbete.

Självskattning

En central del i aktivitetsförmågeutredningarna är den försäkrades självskattning av sina förmågor. Den försäkrade får fylla i ett särskilt självskattningsformulär före den medicinska undersökningen med frågor om hälsa, förmåga och syn på den egna arbetsförmågan. Syftet med momentet är att stärka individens delaktighet, effektivisera undersökningen samt tydliggöra att det är förmåga snarare än oför- måga som aktivitetsförmågeutredningen avser att fånga.

Det medicinska underlaget med arbetsförmågeprofil

Den försäkrade genomgår under två dagar en medicinsk undersökning som mynnar ut i läkarens bedömning av medicinska förutsätt- ningar för arbete samt den försäkrades syn på möjligheter till arbete. Detta medicinska intyg syftar till att sammanfatta vad den försäkrade kan respektive inte kan.

Försäkringskassan anger i sin slutrapport 2013 att intyget även ska ”förmedla ett ärendes komplexitet, nivån på underlagets logiska konsistens, samt klargöra individens syn på sin egen förmåga”. Intyget innehåller även en förmågeprofil med värdering av individens nivå avseende aktivitetsförmåga längs åtta förmågekategorierna. Dessa är

1) fysisk styrka och rörlighet,

2) fysisk uthållighet,

3) balans, koordination och finmotorisk kvalitet,

4) syn, hörsel, och tal,

5) minne, inlärning och koncentration,

6) exekutiv funktion,

7) affektiv funktion,

8) psykisk uthållighet.

Värdena uttrycks längs en femgradig skala: från ”ingen/obefintlig begränsning” till ”mycket stor/total begränsning”.

I vissa fall kan läkaren besluta att en utvidgad undersökning ska genomföras av en arbetsterapeut, fysioterapeut eller psykolog, som genomgått Försäkringskassans grundutbildning i fördjupade försäkringsmedicinska utredningar och som har behörighet att genomföra en aktivitetsförmågeutredning.

Referensmaterial vid bedömning av arbetsförmåga

Som en del i utvecklingen av metoden har ett särskilt referensmaterial tagits fram. Referensmaterialet är tänkt att fungera som stöd och vägledning för handläggarna när de utifrån aktivitetsförmågeprofilen i utlåtandet, som utfärdas efter en aktivitetsförmågeutredning, ska göra en bedömning av den försäkrades arbetsförmåga mot arbeten som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. Referensmaterialet har utarbetats av Försäkringskassan i samarbete med Arbetsförmedlingen, landets arbets- och miljömedicinska kliniker och företagsläkare.

Under 2018 togs en ny version av detta underlag fram av Arbetsförmedlingen i samarbete med Försäkringskassan. I den senaste versionen benämns materialet: Referensmaterial vid bedömning av arbetsförmåga.  Vi kommer fortsättningsvis att använda detta namn även om de källor vi hänvisar till anger det tidigare namnet kunskapsunderlag. En annan förändring i den nya versionen är att de ursprungliga 40 yrkesgrupperna har utökats till 60 yrkesgrupper. Referensmaterialet innehåller grupperingar av de yrken som bedöms ställa likartade krav på förmåga ur ett medicinskt perspektiv. Dessa krav benämns aktivitetskrav och beskrivs utifrån vanliga arbetsuppgifter inom gruppen.

Referensmaterialet ska användas för att man ska kunna identifiera delar av arbetsmarknaden, där en försäkrads specifika besvär och begränsningar inte är ett hinder att utföra arbete. Försäkringskassan har dock betonat att dessa jämförelser inte ska tolkas som ett direkt svar på om den försäkrade har arbetsförmåga eller inte, utan bara ses som ”en indikation”. Som stöd till handläggarna i användningen av referensmaterialet har Försäkringskassan tagit fram en sökmotor för referensmaterialet. Sökmotorn har en sorteringsfunktion, som hjälper handläggaren att sortera ut de yrkesområden som har en samstämmighet med den aktivitetsförmågeprofil som kommit fram i en aktivitetsförmågeutredning. Handläggaren fyller i värdena i förmågeprofilen och får sedan ett utfall i form av en lista över de yrkesområden som den försäkrade, utifrån sin aktivitetsförmågeprofil, kan klara av. De yrkesområden som har samstämmighet med förmågeprofilen kan handläggaren sedan fördjupa sig i inför sitt ställningstagande i sjukpenningärendet.

Referensmaterialet ska, enligt Försäkringskassan, betraktas som just ett referensmaterial. Därför ska det användas med försiktighet och som en del av ett större underlag, mot vilket bedömningen av arbetsförmågan ska göras. Referensmaterialet har således inte någon självständig juridisk status. Försäkringskassan har betonat att försiktighetsprincipen ska gälla vid användning av referensmaterialet, särskilt när den försäkrade har mer omfattande begränsningar i sin förmågeprofil.

Svårtolkat

I avslagsbeslutens beslutsmotiveringar anges att den försäkrade, trots sina besvär, kan klara ett arbete som inte innebär mycket stillasittande, inte innehåller tunga lyft, inte ställer höga krav på stresstålighet eller inte är kognitivt krävande. Därefter konstaterar handläggaren att ett sådant arbete – som inte ställer krav på det som personen inte klarar att göra – är normalt förekommande på arbetsmarknaden. Något stöd för denna slutsats ges dock inte. Dessutom saknas det överväganden och ställningstaganden till om personen kan prestera fullt och i normal takt utan mer än ringa anpassning. I endast ett av de granskade ärendena finns en aktivitetsförmågeutredning som ett ytterligare utredningsunderlag. Det framgår inte i något ärende om man använt sig av referensmaterialet till aktivitetsförmågeutredningarna vid bedömning av arbetsförmåga.

Mer utredning behövs

Nedan beskrivs några exempel på ärenden där Försäkringskassan drar slutsatsen att den försäkrade kan försörja sig i normalt förekommande arbete utan att underlagen i ärendet ger stöd för denna slutsats. I en sådan situation bör Försäkringskassan, enligt vår mening, ha en skyldighet att utreda ärendet.

En 44-årig lagerarbetare var sjukskriven på grund av utmattningssyndrom. Den försäkrade begärde stöd från Försäkringskassan i återgången i arbete efter två månaders sjukskrivning. Försäkringskassan begärde ett utlåtande från arbetsgivaren, som förklarade att den anställde redan hade de enklaste och mest anpassade arbetsuppgifterna. Något ytterligare stöd för återgång i arbete framkom inte i ärendet. Den försäkrade sades upp från sitt arbete efter cirka 210 dagars sjukskrivning på grund av arbetsbrist. Behandlande läkare bedömde, i anslutning till att Försäkringskassan kommunicerade den försäkrade om avslag, att den försäkrade varken kunde klara ett normalt förekommande arbete eller ett anpassat arbete med anledning av betydande aktivitets- och funktionsbegränsningar. Försäkringskassan bedömde dock att den försäkrade skulle kunna klara ett normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden i ett arbete som inte ställde stora krav på prestation och som inte var stressfyllt och avslog därför ansökan om sjukpenning.

Utmattningssyndrom är vanligt förekommande bland de granskade avslagen. Cirka 17 procent av de granskade avslagen hade denna dia- gnos. Enligt Sveriges läkarförbunds och svenska Läkarsällskapets experter, Alexander Wilczek och Kristina Glise, har patienter med utmattningssyndrom starkt nedsatta kognitiva funktioner under lång tid. Ytterligare utredningsinsatser hade i det ovan beskrivna fallet kunnat belysa om den försäkrade hade kunnat klara alla krav i ett normalt förekommande arbete trots sina besvär;

En 27-årig butiksmedarbetare var halvt sjukskriven med flera diagnoser som ångest, depression och bipolaritet. Vid dag 180 var den försäkrade halvt sjukskriven och hade påbörjat en upptrappning av arbetstiden. Försäkringskassan bedömde att den försäkrade skulle kunna klara ett arbete där denne inte behövde arbeta under tidspress, inte behövde göra fler uppgifter samtidigt eller ta ansvar för uppgifter.

I ovanstående fall hade den försäkrade ett flertal sjukdomar och omfattande begränsningar. I detta ärende hade ytterligare argumentation och utredning kunnat belysa den försäkrades förmåga trots sina besvär;

En 62-årig egenföretagare med en depressiv period och ledartros var sjukskriven till 25 procent. Försäkringskassan begärde kompletteringar av behandlande läkare. Det kompletterade svaret från läkaren innehöll enbart en bedömning av nedsättningen i förhållande till arbete i det egna företaget. I beslutet till avslaget efter dag 180 finns motiveringen att det saknas information om vad som hindrar den försäkrade att arbeta i ett normalt förekommande arbete.

Försäkringskassans utredningsskyldighet blir aktuell även i sådana fall, som ovan, där det saknas nödvändig information. Försäkringskassan kan till exempel beställa en försäkringsmedicinsk utredning. Sammantaget konstaterar vi att det är svårt för den försäkrade att förstå varför hen bedöms kunna försörja sig i normalt förekommande arbete. Inte i något av de granskade avslagsärendena finns en faktisk utredning till stöd för Försäkringskassans slutsats att den försäkrade med ingen eller endast ringa anpassning kan tänkas klara samtliga arbetsuppgifter i ett sådant arbete i normal arbetstakt.

Ställningstagande till rehabiliteringsbehov saknas

Ställningstagande till rehabiliteringsbehov saknas och få aktiviteter för återgång i arbete verkar vidtas. Det gäller såväl i bifallsärenden som avslagsärenden. Detta är av stor betydelse för om handläggaren ska kunna bedöma individens behov av stöd i återgången till arbete eller behov av samordning med andra aktörer. Bristen på ställningstagande till rehabiliteringsbehov kan medföra att personer med nedsatt arbetsförmåga inte får tillgång till adekvata anpassnings och rehabiliteringsinsatser. Vi kan också konstatera att överväganden om åtgärder som kan underlätta den försäkrades återgång i arbete sällan förekommer i journalanteckningarna. En konsekvens av otillräckliga åtgärder för den försäkrades återgång i arbete kan bli att denne blir kvar i sjukförsäkringen under onödigt lång tid.

Försäkringskassan har ett särskilt ansvar enligt lag för att se till den försäkrades behov av rehabilitering snarast klarläggs och att de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilitering av den försäkrade. I Försäkringskassans vägledning anges tydligt att detta ansvar innebär ett ansvar för att de utredningar som behövs för att klargöra behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering genomförs.

I flera av de granskade ärenden har det funnits anledning för oss att ifrågasätta om tillräckliga åtgärder vidtagits av Försäkringskassan för att utreda om anpassningsåtgärder, arbetsprövning/omplacering eller arbetslivsinriktade åtgärder skulle kunna möjliggöra en återgång i tidigare arbete före dag 365. I läkarintygen antyds ofta att det funnits möjligheter till återgång i arbete om visst stöd på arbetsplatsen skulle ges.

Nedanstående exempel belyser detta

En 36-årig mentalsköterska fick hjärnskakning efter ett fall i trappa. Hen fick sedan ytterligare sjukdomsbesvär med depressiv episod och ångesttillstånd. Efter en till en början hel sjukskrivning trappades arbetstiden upp till halv sjukskrivning vid dag 180. Försäkringskassan begärde in ett arbetsgivarutlåtande, som man fick vid ca dag 90. Arbetsgivaren angav att inga anpassningar kunde göras. Kring dag 100 kopplade vårdcentralen in en rehabiliteringskoordinator, som skulle ha möte med arbetsgivaren. Vid dag 160 angav läkaren i intyget att den försäkrade hade behov av omfördelning av arbetsuppgifter, arbetsanpassning och arbetslivsinriktad rehabilitering. Såvitt framgår av journalen tog Försäkringskassan inte några kontakter med arbetsgivaren efter dag 90. Försäkringskassan avslog ansökan om sjukpenning med motiveringen att den försäkrade, trots sina besvär, kunde klara ett arbete, som inte ställde höga kognitiva krav, i en lugn och tyst miljö, där hen inte utsattes för ljud och ljus i någon högre utsträckning. Det framgår inte av journalen om man utrett de åtgärdsförslag som finns i läkarintyget.

  1. SOU 2020:6, En begriplig sjukförsäkring med plats för rehabilitering s. 54 ff.