Enligt lagen (2018:744) om försäkringsmedicinska utredningar ska regionerna ansvara för att försäkringsmedicinska utredningar kan tillhandahållas på begäran av Försäkringskassan. I en försäkringsmedicinsk utredning ska den försäkrades funktions- och aktivitetsförmåga bedömas. En så kallad aktivitetsförmågeutredning är en sådan utredning, som omfattas av ovanstående lag. En aktivitetsförmågeutredning kan användas som utredningsunderlag då Försäkringskassan bedömer om en försäkrad kan försörja sig genom på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete.
Försäkringskassan fick år 2010 i uppdrag av regeringen att tillsammans med Socialstyrelsen och i samråd med Arbetsförmedlingen och hälso- och sjukvården vidareutveckla metoder och instrument för att bedöma arbetsförmåga inom sjukförsäkringen. Metoderna och instrumenten skulle i första hand användas i situationer, där man ska bedöma om en försäkrad har förmåga att försörja sig i ett arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. En sådan bedömning görs vanligtvis från och med dag 181 i en sjukperiod.
Uppdraget har resulterat i en modell för bedömning av arbetsförmåga, benämnd aktivitetsförmågeutredning. Denna utredning bygger på ett standardiserat undersökningsformat som ska mynna ut i en läkarbedömning av den försäkrades medicinska förutsättningar för arbete. I utredningen ingår uppgifter om den försäkrades självrapporterade hälsa, fysiska och psykiska förmågor, samt syn på möjligheter till arbete.
Den av Försäkringskassan framtagna modellen för bedömning av arbetsförmåga syftar till att ge en helhetsbild, som inte bara inbegriper funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar, utan också innefattar den försäkrades kvarvarande förmåga till aktivitet. Det betyder att bedömningen ska ge svar på om det finns delar av arbetsmarknaden, där de specifika begränsningarna inte är ett hinder för att utföra arbete.
Dessutom ska utredningen ge en prognos för de aktivitetsbegränsningar som framkommer. En aktivitetsförmågeutredning ska genomföras av en ”oberoende” läkare, det vill säga en annan än den försäkrades behandlande läkare. Utredningen ska resultera i ett nytt underlag i ärendet – bedömning av medicinska förutsättningar för arbete. Underlaget ska bestå av bland annat en förmågeprofil över den försäkrades fysiska och psykiska förmågor. Det ska också bestå av den försäkrades självrapporterade förmåga och syn på möjligheter till arbete.
En central del i aktivitetsförmågeutredningarna är den försäkrades självskattning av sina förmågor. Den försäkrade får fylla i ett särskilt självskattningsformulär före den medicinska undersökningen med frågor om hälsa, förmåga och syn på den egna arbetsförmågan. Syftet med momentet är att stärka individens delaktighet, effektivisera undersökningen samt tydliggöra att det är förmåga snarare än oförmåga som aktivitetsförmågeutredningen avser att fånga.
Den försäkrade genomgår under två dagar en medicinsk undersökning som mynnar ut i läkarens bedömning av medicinska förutsättningar för arbete samt den försäkrades syn på möjligheter till arbete. Detta medicinska intyg syftar till att sammanfatta vad den försäkrade kan respektive inte kan.
Försäkringskassan anger i sin slutrapport 2013 att intyget även ska ”förmedla ett ärendes komplexitet, nivån på underlagets logiska konsistens, samt klargöra individens syn på sin egen förmåga”. Intyget innehåller även en förmågeprofil med värdering av individens nivå avseende aktivitetsförmåga längs åtta förmågekategorierna.
1) fysisk styrka och rörlighet, 2) fysisk uthållighet, 3) balans, koordination och finmotorisk kvalitet, 4) syn, hörsel, och tal, 5) minne, inlärning och koncentration, 6) exekutiv funktion, 7) affektiv funktion och 8) psykisk uthållighet.
Värdena uttrycks längs en femgradig skala: från ”ingen/obefintlig begränsning” till ”mycket stor/total begränsning”. I vissa fall kan läkaren besluta att en utvidgad undersökning ska genomföras av en arbetsterapeut, fysioterapeut eller psykolog, som genomgått Försäkringskassans grundutbildning i fördjupade försäkringsmedicinska utredningar och som har behörighet att genomföra en aktivitetsförmågeutredning.
Som en del i utvecklingen av metoden har ett särskilt referensmaterial tagits fram. Referensmaterialet är tänkt att fungera som stöd och vägledning för handläggarna när de utifrån aktivitetsförmågeprofilen i utlåtandet, som utfärdas efter en aktivitetsförmågeutredning, ska göra en bedömning av den försäkrades arbetsförmåga mot arbeten som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. Referensmaterialet har utarbetats av Försäkringskassan i samarbete med Arbetsförmedlingen, landets arbets- och miljömedicinska kliniker och företagsläkare.
Under 2018 togs en ny version av detta underlag fram av Arbetsförmedlingen i samarbete med Försäkringskassan. I den senaste versionen benämns materialet: Referensmaterial vid bedömning av arbetsförmåga. Vi kommer fortsättningsvis att använda detta namn även om de källor vi hänvisar till anger det tidigare namnet kunskapsunderlag. En annan förändring i den nya versionen är att de ursprungliga 40 yrkesgrupperna har utökats till 60 yrkesgrupper. Referensmaterialet innehåller grupperingar av de yrken som bedöms ställa likartade krav på förmåga ur ett medicinskt perspektiv. Dessa krav benämns aktivitetskrav och beskrivs utifrån vanliga arbetsuppgifter inom gruppen.
Referensmaterialet ska användas för att man ska kunna identifiera delar av arbetsmarknaden, där en försäkrads specifika besvär och begränsningar inte är ett hinder att utföra arbete. Försäkringskassan har dock betonat att dessa jämförelser inte ska tolkas som ett direkt svar på om den försäkrade har arbetsförmåga eller inte, utan bara ses som ”en indikation”. Som stöd till handläggarna i användningen av referensmaterialet har Försäkringskassan tagit fram en sökmotor för referensmaterialet. Sökmotorn har en sorteringsfunktion, som hjälper handläggaren att sortera ut de yrkesområden som har en samstämmighet med den aktivitetsförmågeprofil som kommit fram i en aktivitetsförmågeutredning. Handläggaren fyller i värdena i förmågeprofilen och får sedan ett utfall i form av en lista över de yrkesområden som den försäkrade, utifrån sin aktivitetsförmågeprofil, kan klara av. De yrkesområden som har samstämmighet med förmågeprofilen kan handläggaren sedan fördjupa sig i inför sitt ställningstagande i sjukpenningärendet.
Referensmaterialet ska, enligt Försäkringskassan, betraktas som just ett referensmaterial. Därför ska det användas med försiktighet och som en del av ett större underlag, mot vilket bedömningen av arbetsförmågan ska göras. Referensmaterialet har således inte någon självständig juridisk status. Försäkringskassan har betonat att försiktighetsprincipen ska gälla vid användning av referensmaterialet, särskilt när den försäkrade har mer omfattande begränsningar i sin förmågeprofil.
AFU är en standardiserad försäkringsmedicinsk utredningsmetod som består av den försäkrades egen självskattning, en läkarundersökning med obligatoriska moment och en särskild metod för att, utifrån fastställda deskriptorer, bedöma och beskriva den försäkrades aktivitetsförmåga i en aktivitetsförmågeprofil. Målet med en AFU är att ta fram en aktivitetsförmågeprofil som visar inom vilka områden den försäkrade har begränsningar och vad hen klarar av att utföra trots sjukdom eller skada. I AFU har bedömningsläkaren möjlighet att, utifrån vissa kriterier, beställa en utvidgad utredning av arbetsterapeut, psykolog och eller fysioterapeut.
En legitimerad läkare som är utbildad för att göra försäkringsmedicinska utredningar gör den första bedömningen och har huvudansvaret för utredningen. Om läkaren bedömer att utredningen behöver utvidgas med en eller flera professioner (arbetsterapeut, fysioterapeut eller psykolog som är utbildade att genomföra försäkringsmedicinska utredningar) ska läkaren vända sig till Försäkringskassan som måste godkänna att utredningen utvidgas.
När Försäkringskassan anser att det behövs en försäkringsmedicinsk utredning ska Försäkringskassan kontakta det aktuella landstinget och begära en utredning. Eftersom landstinget kan välja att bedriva de försäkringsmedicinska utredningarna i egen regi eller i samarbete med ett annat landsting eller överlåta utförandet av utredningarna till en privat vårdgivare är det viktigt att Försäkringskassan får kännedom om vilken eller vilka vårdgivare som kommer att utföra de försäkringsmedicinska utredningarna för att Försäkringskassan ska kunna skicka underlaget till rätt vårdgivare. Regeringen föreslår därför en skyldighet för landstingen att informera Försäkringskassan om vilken eller vilka vårdgivare som ska utföra de försäkringsmedicinska utredningar som landstinget ansvarar för enligt den föreslagna lagen.
En försäkringsmedicinsk utredning ska utföras av en legitimerad läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal hos en vårdgivare. Vårdgivaren ska utse en legitimerad läkare som ansvarar för utredningen. Hälso- och sjukvårdspersonal som utför försäkringsmedicinska utredningar ska ha den kompetens som krävs för att bedöma den försäkrades funktions- och aktivitetsförmåga.
Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer ska få meddela föreskrifter om kompetenskrav för den personal som ska utföra försäkringsmedicinska utredningar.
Om det efter Försäkringskassans begäran om en aktivitetsförmågeutredning framkommer behov av att utvidga utredningen, får den läkare som ska utföra utredningen initiera en eller flera kompletterande undersökningar av den försäkrade. En sådan kompletterande undersökning kan utföras av legitimerad psykolog, fysioterapeut eller arbetsterapeut. En kompletterande undersökning får dock påbörjas först efter Försäkringskassans godkännande.
Försäkringskassan ska lämna ett underlag om den försäkrade till vårdgivaren. Det är dock den försäkrade som bäst känner sina problem och behov samt de kontakter som han eller hon har haft med hälso- och sjukvården. Det är därför rimligt att den försäkrade informeras om innehållet i det underlag som Försäkringskassan avser att sända över till den som ska utföra utredningen och att den försäkrade ges en möjlighet att komplettera detta underlag.
Det är en fördel om en eventuell komplettering görs i ett tidigt skede och att underlaget är komplett när det väl skickas till vårdgivaren. Medicinska handlingar som Försäkringskassan bedömer vara relevanta för utredningen, den försäkrades självskattning om hälsa och möjlighet att arbeta, handlingar som den försäkrade har lämnat till Försäkringskassan för att ingå i underlaget, och andra handlingar som Försäkringskassan bedömer vara relevanta för utredningen.
Resultatet av en försäkringsmedicinsk utredning ska dokumenteras i ett utlåtande. Om utredningen utförs av flera yrkesutövare som var och en gör sina iakttagelser och bedömningar måste dessa uppgifter sammanställas av någon som dokumenterar uppgifterna i utlåtandet. Den som dokumenterar uppgifterna i ett utlåtande bör ha den kompetens som behövs för att värdera och sammanställa de olika iakttagelser och bedömningar som görs av olika yrkesutövare under den försäkringsmedicinska utredningen.
Eftersom ett utlåtande från en försäkringsmedicinsk utredning ska användas som ett beslutsunderlag vid bedömning av frågan om ersättning eller andra förmåner enligt socialförsäkringsbalken och att ett sådant beslut om ersättning kan komma att överklagas till förvaltningsdomstol är det angeläget att det finns någon angiven person som kan svara för innehållet i utlåtandet. Regeringen anser därför att vårdgivaren bör utse någon som ska ansvara för en försäkringsmedicinsk utredning av en försäkrad och som dessutom kan svara för innehållet i det utlåtande som ska skickas till Försäkringskassan. Regionen ansvarar för att det skriftliga utlåtandet kommer in till Försäkringskassan senast fem veckor efter den dag då vårdgivaren tog emot underlaget. Försäkringskassan får medge anstånd när det gäller tidsfristen.
Försäkringskassan får bevilja skäligt förskott på ersättning för kostnader som den försäkrade har i samband med försäkringsmedicinska utredningar. Försäkringskassan får, efter att Socialstyrelsen och regionerna har fått tillfälle att yttra sig, meddela föreskrifter om metoder som ska användas vid utförande av försäkringsmedicinska utredningar, krav på personalens kompetens i fråga om de metoder som ska användas, skriftliga utlåtanden, deras innehåll och utformning, och regionernas redovisning av kostnader i samband med försäkringsmedicinska utredningar.
Av 2 kap. 6 § RF följer att en försäkrad inte kan påtvingas en sådan undersökning som en försäkringsmedicinsk utredning utgör. Något särskilt samtycke för att medverka i en försäkringsmedicinsk utredning behöver inte avkrävas. Däremot ska Försäkringskassan informera den försäkrade om syftet med utredningen, vad utredningen innebär och skälet till att den försäkrade behöver utredas. Detta innefattar även information om vad som kan hända om den försäkrade vägrar medverka i utredningen, dvs. att ersättning kan dras in eller sättas ned om den försäkrade utan giltig anledning vägrar medverka till utredningsåtgärder.
Det blir därför olämpligt att dokumentera alla uppgifter som hälso- och sjukvården behöver för sin hantering enbart i utlåtandet. Uppgifter som är nödvändiga för utredningen men som inte behöver framgå av utlåtandet bör lämpligen i stället dokumenteras i en journal.
Det bör inte vara nödvändigt att förkorta bevarandetiden på minst tio år för en journalhandling som förts vid en försäkringsmedicinsk utredning. Inte heller bedöms bestämmelserna om bevarandetid för omhändertagna journaler behöva ändras med anledning av lagen om försäkringsmedicinska utredningar.
En svensk forskningsstudie tittade också närmare på upplevd rättvisa och legitimitet vid AFU hos de centrala aktörerna i sjukskrivningsprocessen. Den upplevda rättvisan var beroende av hur AFU genomfördes och kommunicerades samt dess utfall, och uppfattades olika av sjukskrivna, läkare och Försäkringskassan. Forskarnas slutsats var att AFU behöver ingå som en integrerad del av arbetslivsinriktad rehabilitering om den ska uppfattas som relevant och acceptabel av de sjukskrivna. Försäkringskassan och genomförande medicinska professioner har en viktig pedagogisk uppgift i att förklara AFU och dess syfte om den ska uppfattas som rättvis och legitim.
Bedömningsinstrumentet ”Assessment of Work Performance” (AWP) är framtaget i Sverige som ett bedömningsinstrument för en individs färdigheter vid utförandet av arbete inom tre områden:
AWP har valts ut som arbetsterapeutiskt instrument att ingå i Försäkringskassans metod aktivitetsförmågeutredning (AFU). I en kvalitativ studie utvärderades AFU i en grupp arbetsterapeuter. Deltagarna fann metoden användbar för att bedöma arbetsförmåga men att den behövde utvecklas för att uppfattas som rättvis och transparent också av klienterna.
De svar som den försäkrade har lämnat i självskattningsformuläret är en av flera utgångspunkter för din undersökning. Det är ditt uppdrag att pröva och värdera validiteten i testresultaten och de svar som den försäkrade lämnar, särskilt när det finns diskrepanser mellan resultatet och tidigare medicinsk information. Den försäkrades bild kan skilja sig från den professionella bilden som är baserad på medicinsk kunskap och objektiv information. Det är din egen slutliga bedömning som ska anges i blanketten Bedömning av medicinska förutsättningar för arbete.
Åtta förmågekategorier som tillsammans ger en aktivitetsförmågeprofil
Deskriptorer som stöttar den bedömande läkaren när hen ska bedöma och beskriva nivån på den försäkrades aktivitetsbegränsningar inom respektive förmågekategori.
Behandlar- och bedömarrollen
Det är viktigt att du som utredare skiljer på din roll som behandlare och bedömare. En försäkringsmedicinsk utredning ska ge ett underlag som Försäkringskassan kan använda vid beslut om rätt till ersättning från sjukförsäkringen. Det är inte en fullständig utredning av alla aspekter av den försäkrades situation och medicinska behov. En AFU syftar alltså inte till att utreda vilka behandlingsåtgärder som kan vara lämpliga för den försäkrade. Om sådan information framkommer vid undersökningen ska den dock tillvaratas.
I direkt anslutning till utredningen informera den försäkrade om ärendets fortsatta hantering
När handläggaren på Försäkringskassan beställer en AFU bifogas en kort sammanställning bestående av känd sjukskrivningshistorik, grad av sjukskrivning, om den försäkrade är anställd eller arbetslös, samt vilka arbetsuppgifter den försäkrade har i eventuellt nuvarande arbete och relevanta läkarintyg. Om läkarutlåtande om hälsotillstånd och eller en SASSAM-kartläggning finns i ärendet så bifogas även dessa, men även annan information som handläggaren bedömer relevant kan bifogas.
Kalla den försäkrade till undersökning. Läsa igenom självskattningsformuläret som den försäkrade har fyllt i och andra handlingar som du har fått från Försäkringskassan. Med hjälp av bilagorna välja vilka frågor som ska fördjupas utifrån vad som fallit ut i den försäkrades självskattning. Se till att tolk finns tillgänglig vid undersökningstillfället om behov finns.
Om den försäkrade är sjukskriven på deltid kan det vara bra om tiden för utredning, i den mån det är möjligt, läggs efter den försäkrades arbetstid. Utredningen ska klarlägga aktivitetsförmågan på den del som den försäkrade är sjukskriven, inte på den del där det redan är klarlagt att den försäkrade har aktivitetsförmåga.
Allt som framkommer i undersökningssituationen ska inte beskrivas i utlåtandet som du skickar till Försäkringskassan. Det som inte är relevant för utlåtandet journalför du separat. Även om diagnostik och behandling inte är i fokus ingår anamnes som en naturlig del av undersökningen. Den information som anamnesen innehåller ska på sedvanligt sätt ingå i de journalanteckningar som upprättas. Anamnesens innehåll ska dock inte återges i blanketten Bedömning av medicinska förutsättningar för arbete. I blanketten anges bara information som är av direkt betydelse för bedömningen av aktivitetsförmågan, alltså endast mycket kortfattade slutsatser i direkt relation till aktuell diagnos. I blanketten finns utrymme för att ange kort sjukhistorik. Det som ska anges här är sådant som har påverkan på det aktuella sjukfallet.
Undersökningssituationer som inbegriper språkproblem måste hanteras med speciell respekt för den undersökta individens förutsättningar. Professionell tolk ska alltid användas vid behov. Undersökningstiden måste beräknas och balanseras utifrån den situation som gäller. Anpassa den tid som du använder för att noga förklara undersökningen, dess syfte och för de frågor som ställs. Vid behov kan det vara aktuellt att korta ner eller begränsa undersökningsmoment. Du som bedömningsläkare och andra berörda professionsföreträdare måste göra sina bedömningar och värderingar med hänsyn till detta, samt tydligt ange det i underlagen.
Bedömningssituationen har ett antal mer eller mindre formella moment. Det ingår i din uppgift att knyta samman dessa smidigt, bl.a. med hjälp av individuellt anpassade frågor som bidrar med fördjupande information samtidigt som undersökningen avdramatiseras och den försäkrades delaktighet stärks. Dessa frågor kan handla om den försäkrades familj (ensamstående, gift, sambo, barn, antal, ålder, särskilda omsorgsåtaganden, etc.), om boende (lägenhet, villa/radhus, storlek, våning, hiss, modernt/omodernt, trappor, trädgård, underhåll etc), om kommunikation och vardagsresor (avstånd till service såsom daghem, skola, bank, sjukvård, dagligvaruaffärer, allmänna färdmedel, personer i det sociala nätverket, körkort, allmänna färdmedel, turtäthet etc.), om utbildning/arbetsliv, om vardagligt socialt liv (husdjur, föreningsaktivitet, hobbys, etc.), om vardagliga vanor (en vanlig dag, aktiviteter vid olika tillfällen på dygnet etc).
Frågorna syftar till att ge den försäkrade möjlighet att beskriva hur vardagen fungerar och är en del av underlaget för den avslutande försäkringsmedicinska analysen och rimlighetsprövningen utifrån kopplingen diagnos- funktionaktivitetsförmåga.
Huvudprincipen är att du som bedömande läkare ska genomföra din undersökning på det sätt som anges i manualen. Du kan ibland behöva göra vissa anpassningar utifrån individens förutsättningar. När anpassningar görs så kan det innebära att kraven som ställs på den försäkrade förändras jämfört med angiven standard. Det ligger på dig som utredare att göra en avvägning och att dokumentera såväl överväganden som genomförda anpassningar i utlåtandet.
Ett mycket viktigt inslag är att den försäkrade ges möjlighet att ta ställning till och att tydligt kunna uttrycka sin uppfattning om din bedömning. Ambitionen är att den försäkrade redan i anslutning till den klargörande undersökningen ska kunna få en god uppfattning om den bedömning som undersökningen kan förväntas leda till. Rent praktiskt innebär det att du i öppen dialog med den försäkrade, i takt med att de olika undersökningsmomenten klaras av, uttalar vilken bedömning som växer fram. En vinst med en sådan öppen dialog är att det blir tydligt när du och den försäkrade har olika uppfattningar. Mot slutet av undersökningstillfället ska du utförligt, men så enkelt och lättfattligt som möjligt, upprepa vad du kommer att uttrycka i blanketten Bedömning av medicinska förutsättningar för arbete.
Genomgången måste ske på ett sådant sätt att den försäkrade ges utrymme att ställa klargörande eller förtydligande frågor. Du måste vara beredd på att pedagogiskt och respektfullt förklara och/eller motivera dina överväganden. Den försäkrade informeras om att den slutliga bedömningen kommer att redovisas vid ett uppföljande möte. Innan ni skiljs för dagen ska du och den försäkrade komma överens om en tid för ett sådant möte. Uppföljning får genomföras som telefonmöte om geografiska eller andra omständigheter kräver det.
Den klargörande undersökningen är standardiserad. Det innebär att den ska genomföras enligt anvisningarna i denna manual. Syftet med undersökningen är att klargöra hur förutsättningarna för aktivitet ser ut. Vid den klargörande undersökningen ska du utgå från den information som du har fått in från Försäkringskassan inför utredningen.
Inför en försäkringsmedicinsk utredning lämnar Försäkringskassans handläggare muntlig och skriftlig information om syftet med utredningen. Det kan ändå vara oklart för den försäkrade varför hen ska genomgå utredningen. Om den försäkrade genom kommentarer eller frågor visar tecken på att misstolka undersökningens syfte och förutsättningar är det ditt ansvar att förtydliga detta. Det kan upplevas som svårt att behöva stå för en professionell uppfattning som avviker från den försäkrades.
Du måste dock vara tydlig med den försäkrade att det är ditt uppdrag att ge en oberoende, objektiv och professionell bedömning som grundar sig på den information som kommer fram i utredningen. Det måste råda öppenhet och ärlighet kring att den försäkrades bild kan skilja sig från den professionella bilden som är baserad på medicinsk kunskap och objektiv information. Det är viktigt att du klargör för den försäkrade att det är din egen slutliga bedömning som ska anges i det försäkringsmedicinska utlåtandet.
I detta ingår en ömsesidig presentation och inledande socialt ”småprat”, en utförlig information om undersökningen och vad den förväntas leda till. Det är ofta på sin plats att klargöra skillnaden mot en vanlig läkarundersökning. Du bör vidare betona att den försäkrade när som helst kan avbryta med frågor eller synpunkter. Till introduktionen hör också en kort sammanfattning av den information om den försäkrade som du redan har, vilket du ska ha läst in dig på innan.
Om den försäkrade har med sig ombud, anhörig eller annan till utredningen, ska hen stanna i väntrummet. Den försäkringsmedicinska utredningen är en viktig del av underlaget som Försäkringskassans handläggare behöver för att kunna fatta beslut om rätten till ersättning. En utomståendes medverkan skulle kunna påverka resultatet av utredningen. Du som utredande läkare ska ange i utlåtandet om ett visst moment av undersökningen inte har kunnat utföras på grund av utomståendes närvaro eller att den försäkrade inte själv svarat på frågor under utredningen. Det är mycket viktigt att den försäkrade får information om att detta kommer att framgå I utlåtandet.
Detta ger ofta ett bra stöd i värderingen och problemanalysen av den försäkrades uppgivna aktivitetsförmåga. Denna metod finns beskriven i vetenskapliga artiklar om läkares bedömningar i sjukskrivningskonsultationer (Engblom, Rudebeck, Englund, & Norrmén, 2005). Bedömningssituationen har ett antal mer eller mindre formella moment. Det ingår I din uppgift att knyta samman dessa smidigt, bl.a. med hjälp av individuellt anpassade frågor som bidrar med fördjupande information samtidigt som undersökningen avdramatiseras och den försäkrades delaktighet stärks.
AFU har som uttalad ambition att få till stånd en långt gående standardisering och enhetlighet. De underlag som Försäkringskassan fattar beslut utifrån ska vara framtagna på ett likartat sätt och ha så likartad kvalitet som möjligt. Samtliga försäkrade som genomgår AFU ska garanteras en undersökning av likvärdig kvalitet men en standardisering ger också förutsättningar för att säkra och gradvis utveckla metodens validitet och reliabilitet.
klargörande intervju, basal kroppsundersökning och psykiatrisk intervju – genomföras, och intervjun alltid genomföras före de två andra undersökningarna. observation av psykisk och kroppslig status en klargörande intervju där ni fördjupar och nyanserar uppgifterna i formuläret som den försäkrade fyllt ien basal kroppsundersökning en psykiatrisk intervju inklusive MINI.
En naturlig del av undersökningen är din observation av psykisk och kroppslig status. Faktorer som normalt relativt lätt kan observeras är den försäkrades allmänna psykiska mönster; social närvaro, uppmärksamhet, formell och emotionell kontakt, verklighetsförankring, stämningsläge, uppmärksamhet, hur den försäkrade hanterar av- och påklädning, att sätta sig på besöksstolen, behåller koncentration under samtalet och så vidare. Det är bra om du kommenterar dina observationer. Jag ser att … och tolkar det som att… kan vara delar i en mening som bekräftar, fördjupar eller motsäger annan information som finns. Det bidrar till tydlighet om vad undersökningen går ut på samtidigt som den försäkrade uppfattar att hen står i centrum för din uppmärksamhet. Ett öppet reflekterande ger också den försäkrade en möjlighet att bestrida eller nyansera reflektionen.
Intervjun ska inriktas på att spegla och fördjupa innehållet i formuläret som den försäkrade fyllt i (Frågor om din hälsa, dina förmågor och din syn på möjligheten att arbeta) och befintliga medicinska underlag samt fylla ut eventuella luckor till en fullständig bild. Intervjuns viktigaste syfte är att klargöra den försäkrades förmågor med utgångspunkt i formuläret som den försäkrade fyllt i, för att kunna bestämma nivåer utifrån utredningsmetodens deskriptorer. Den försäkrades uppfattning om sina förmågor kan skilja sig en hel del från din professionella uppfattning.
Ytterlighetssvar avseende förmågor (t.ex. ett eller flera ”Nej, inte alls-svar”) måste exempelvis noga följas upp utifrån rimlighet och den logik som kopplingen diagnosfunktion-aktivitetsförmåga anger. Du får inte skatta svårigheterna/nedsättningarna som stora enbart med hänvisning till den försäkrades självskattning, det måste även finnas korrelerande undersökningsfynd. Det är i slutänden alltid din uppfattning som bedömande läkare som ska anges i blanketten Bedömning av medicinska förutsättningar för arbete.
I de fall din medicinska bedömning skiljer sig från den försäkrades ska du meddela den försäkrade detta. Du anger på den avsedda platsen i blanketten om den försäkrade inte håller med om beskrivningen. Intervjufrågorna syftar till att fördjupa lämnad information med detaljer och nyanser, fylla informationsluckor, klargöra diskrepanser och svagheter, samt att verifiera att den försäkrade förstår innebörden i lämnade uppgifter. Man kan till exempel fråga hur besvären yttrar sig, hur de varierar etc.
Ofullständigt eller uppenbart ologiskt besvarade frågor i formuläret som den försäkrade fyllt I adresseras. Om den försäkrade kryssat för mer än ett svarsalternativ ska det klargöras vilket av alternativen som ligger närmast den försäkrades uppfattning. Diskrepanser mellan uppgivna besvär och aktivitetsprofiler adresseras liksom diskrepanser mellan olika förmågor. Frågor som syftar till att verifiera att den försäkrade förstår innebörden i lämnade uppgifter kan handla om att klargöra att svaren på de områden där den försäkrade inte angett några svårigheter är korrekta. Sådant som den försäkrade uppgett som ”inga svårigheter” behöver bara kort bekräftas. I de fall svårigheter anges kan informationen fördjupas eller bekräftas med hjälp av följdfrågor där den försäkrade uppmanas ge exempel, beskriva konkreta situationer etc.
Utöver intervjuguiden ger de deskriptorer som finns för varje förmågekategori vägledning om inriktningen på de klargörande frågorna som bör ställas (deskriptorerna hittar du i bilaga 4). I intervjuguiden finns frågor om substansintag, som inte ställs i formuläret som den försäkrade fyllt i. En del av intervjun gäller den försäkrades egen syn på återgång i arbete. Svaren ska återges i en särskild del av blanketten/utlåtandet. Om den försäkrade uppgett att hen tror sig kunna återvända till det aktuella arbetet är det särskilt viktigt att klargöra en ungefärlig tidpunkt och att fråga vad det är den försäkrade baserar sin uppfattning på. Det finns en speciell intervjuguide till stöd för detta som du hittar som bilaga 1.
Undersökningen har inte som primärt syfte att skapa bilder av oförmåga utan bilder av förmåga. Dessutom syftar den till att tidigare ouppmärksammade uppenbara sjukdomsindikatorer inte missas. Undersökningens fokus ligger vid fysisk styrka och rörlighet, fysisk uthållighet, balans, koordination och finmotorisk kvalitet. Vid undersökningstillfället är det din uppgift att vara särskilt uppmärksam på huruvida undersökningsfynd verifierar eller motsäger kända funktionsnedsättningar som följer på angivna diagnoser. Om den försäkrade har en fysisk funktionsnedsättning som inte fångas av momenten i kroppsundersökningen, kan du genomföra en kort riktad undersökning utöver den standardiserade undersökningen. Hela den basala kroppsundersökningen bör kunna genomföras på ca 15 minuter. Du hittar anvisningarna för den basala kroppsundersökningen som bilaga 2.
Psykiatrisk intervju ska alltid genomföras, inklusive MINI. Att svara på frågor om sin psykiska hälsa kan för många människor kännas obekvämt och för en del som integritetskränkande. Inför den psykiatriska intervjun är det därför särskilt viktigt att du förklarar att detta är en standardiserad del av undersökningen, att alla dessa frågor ställs på samma sätt till alla som genomgår en AFU.
Psykiatrisk intervju genomförs för att kunna bedöma om aktuell diagnos verkar korrekt eller om tillståndet har förändrats. Intervjun syftar även till att indikera om det finns odiagnostiserade tillstånd. Vissa av frågorna ingår I screeningsinstrumentet Mini, andra frågor är hämtade från alkoholmodulen i Prime. MD (Spitzer RL mfl). Här finns även två frågor som indikerar för utmattningssyndrom.
För de läkare som har stor erfarenhet av att genomföra psykiatriska intervjuer ska intervjuverktyget ses som ett klargörande av vilka diagnosområden som ska täckas av i den psykiatriska intervjun. För de läkare som har liten erfarenhet av psykiatrisk intervju utgör intervjuverktyget ett direkt stöd för hur frågor kring dessa väsentliga diagnosområden bör ställas och vilka fördjupningsfrågor som kan bli aktuella. Du måste ha grundläggande kunskap om de syndrom som undersökningen omfattar. Det förutsätts också att du har basal förtrogenhet med de instrument som ingår och en medvetenhet om de felkällor som finns. Risken är annars att fler än dem som uppfyller avsedda psykiatriska kriterier tillskrivs dessa.
Resultatet av intervjun kan i blanketten Bedömning av medicinska förutsättningar för arbete användas för att verifiera redan angiven psykiatrisk diagnos (behöver då inte särskilt kommenteras), modifiera psykiatrisk diagnos (genom skrivningar av typen ” basala psykiatrisk intervju antyder att…”) eller att komplettera somatiskt tillstånd (genom skrivningar av typen ” basal psykiatrisk intervju antyder dessutom att…). Det är viktigt att de utlåtanden som görs präglas av den försiktighet som förutsättningarna kräver. De indikationer som undersökningen ger kan i vissa fall innebära att en förändrad behandlingsstrategi bedöms kunna vara av betydelse. Försäkringskassan skickar utredningen i sin helhet till behandlande läkare efter samtycke från den försäkrade. Du hittar anvisningarna för den psykiatriska intervjun som bilaga 3.
Inom ramen för en AFU är det läkarens ansvar att bedöma den försäkrades funktioner och dokumentera de i utlåtandet. I den mån du som bedömningsläkare har svårt att bedöma omfattningen av begränsningar relaterade till dessa funktioner kan du beställa en utvidgad undersökning. Psykologens/arbetsterapeutens/fysioterapeutens uppdrag i samband med en utvidgad utredning är att besvara din frågeställning. Det är ditt ansvar som bedömande läkare att infoga informationen från den utvidgade utredningen i bedömningen av den försäkrades medicinska förutsättningar för arbete. Det krävs en klar uppfattning om vilken information som kan tillföras samt vilken tydligt formulerad fråga som kräver svar. Du ska inte beställa en utvidgad utredning ”för att se vad det kan ge” eller ”för säkerhets skull”. Du måste säkerställa att samtliga nedanstående kriterier är uppfyllda innan du beställer en utvidgad utredning. Det innebär att du måste ha träffat den försäkrade och genomfört din undersökning innan det kan bli aktuellt att beställa en utvidgad utredning. När du har beslutat om utvidgad utredning ska du informera den försäkrade om vilken utvidgad utredning som blir aktuell och att den försäkrade kommer att få en kallelse med uppgifter om var och när utredningen ska äga rum.
Den försäkrades förmågeprofil går inte att bestämma utifrån tillgänglig information. Att den är svår att bestämma kan betyda att det finns motsägelsefull information eller att den information som finns inte tillräckligt bidrar till en precisering av nivån på en viss begränsning. Det är endast oklarheter i förmågeprofilen som kan och ska belysas. Uppenbara felaktigheter eller motsägelser i exempelvis angiven diagnos ska hanteras på annat sätt
Oklarheter i förmågeprofilen är exempelvis att det finns orimliga motsägelser i kopplingen diagnos-funktion- förmåga till aktivitet. Oklarheten i den försäkrades förmågeprofil kan förväntas klaras ut med hjälp av de test som tagits fram inom ramen för AFU. Du måste formulera en tydlig Diagnosfrågor kan klaras ut antingen vid den klargörande undersökningen eller vid misstanke om odiagnostiserad allvarlig sjukdom i form av rekommendation om ny medicinsk utredning. frågeställning som kan besvaras av sykolog/arbetsterapeut/fysioterapeut med stöd av testerna. En korrigerad eller säkrare aktivitetsprofil ska ha en betydande roll för slutresultatet. Det innebär att det måste röra sig om att säkerställa nivå på stora aktivitetsbegränsningar.
När undersökningarna är färdiga ska du fylla i blanketten Bedömning av medicinska förutsättningar för arbete – Den försäkrades syn på möjligheter till arbete (7269) enligt ifyllnadsanvisning (se bilaga 5).
Av det som framkommer vid undersökningstillfället ska du endast ange sådant som är av vikt för utredningens slutsatser. Övrig information noteras i journalen. Information från den utvidgade utredningar ska integreras i den samlade bedömningen och inte särredovisas som ett separat resultat.
Ge akt på att det kan skilja mellan ordinerade läkemedel och de läkemedel som individen faktiskt tar varje dag, fråga aktivt ”vilka mediciner har du tagit senaste veckan?” Om aktuellt substansintag bedöms medföra påverkan på aktuellt funktionstillstånd och aktivitetsbegränsningar, ska det tydliggöras hur detta i så fall påverkar prognosen framöver.
Utgångspunkten är att du ska genomföra ett personligt uppföljande möte. Om detta inte är möjligt, på grund av exempelvis avstånd, bokar du ett telefonmöte. Inför det uppföljande mötet ska du ha formulerat svaren till blanketten Bedömning av medicinska förutsättningar för arbete. I förekommande fall gör du detta efter att underlag från en utvidgad undersökning (fysioterapeut, psykolog eller arbetsterapeut) kommit in. Vid återkopplingen med den försäkrade informerar du om din slutliga bedömning och vilken information den eventuella utvidgade undersökningen tillfört. Den försäkrade ska ges möjlighet att instämma eller avvika från din uppfattning. Hur den försäkrade förhåller sig till din bedömning dokumenterar du i blanketten innan den skickas till Försäkringskassan.
Fokus för undersökningen ligger på att definiera hur den försäkrades förmågeprofil ser ut, dvs. inom vilka områden den försäkrade har förmågor och inom vilka det finns begränsningar och i vilken omfattning.
Utredningen ska besvara frågor om vad den försäkrade klarar av att utföra trots sjukdom eller skada. För utredningens slutliga värde är det därför avgörande att utredningen förmår leva upp till höga krav på kvalitet och logik. Begränsningar i värden för vissa förmågekategorier ska beskrivas och klargöras med stöd av de tre nyckelorden: specificera, motivera och värdera.
Att specificera betyder att i detalj ange exakt vilken/vilka förmågor som är begränsade. För psykisk uthållighet kan det t.ex. vara begränsningar i att kunna koncentrera sig längre än kortare stunder
Att motivera betyder att ange vilka observationer eller fynd som stöder detta. T.ex. den försäkrade klarade inte av att samtala fokuserat i mer än en halvtimme.
Att värdera betyder att sammanfattande klargöra att du själv, som bedömande läkare, står för slutsatsen på professionella grunder.
Arbetet fram till en förmågeprofil utgår ifrån din egen undersökning och den försäkrades egna svar om förmågor i självskattningsformuläret. Svar som ”Kan inte alls” eller ”Ja, med stora svårigheter” måste noga granskas och värderas i ljuset av din egen undersökning och den information du har i läkarutlåtanden och annat. Du som bedömare får öppet och ärligt värdera om uppgivna begränsningar utifrån din professionella kunskap och erfarenhet är rimliga. Du måste reflektera öppet över den försäkrades dagliga liv, kring sådana enkla saker som att hen faktiskt begripit den information som lett fram till att hen är på plats för undersökningen, att hen faktiskt transporterat sig dit etc. Ambitionen är att den samlade utredningen ska leda till en förmågeprofil som bedömaren fullt ut kan stå för och som är rimlig och logisk.
Som en del i utvecklingen av metoden har ett särskilt referensmaterial tagits fram. Referensmaterialet är tänkt att fungera som stöd och vägledning för handläggarna när de utifrån aktivitetsförmågeprofilen i utlåtandet, som utfärdas efter en aktivitetsförmågeutredning, ska göra en bedömning av den försäkrades arbetsförmåga mot arbeten som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. Referensmaterialet har utarbetats av Försäkringskassan i samarbete med Arbetsförmedlingen, landets arbets- och miljömedicinska kliniker och företagsläkare.
Under 2018 togs en ny version av detta underlag fram av Arbetsförmedlingen i samarbete med Försäkringskassan. I den senaste versionen benämns materialet: Referensmaterial vid bedömning av arbetsförmåga. Vi kommer fortsättningsvis att använda detta namn även om de källor vi hänvisar till anger det tidigare namnet kunskapsunderlag. En annan förändring i den nya versionen är att de ursprungliga 40 yrkesgrupperna har utökats till 60 yrkesgrupper. Referensmaterialet innehåller grupperingar av de yrken som bedöms ställa likartade krav på förmåga ur ett medicinskt perspektiv. Dessa krav benämns aktivitetskrav och beskrivs utifrån vanliga arbetsuppgifter inom gruppen.
Referensmaterialet ska användas för att man ska kunna identifiera delar av arbetsmarknaden, där en försäkrads specifika besvär och begränsningar inte är ett hinder att utföra arbete. Försäkringskassan har dock betonat att dessa jämförelser inte ska tolkas som ett direkt svar på om den försäkrade har arbetsförmåga eller inte, utan bara ses som ”en indikation”. Som stöd till handläggarna i användningen av referensmaterialet har Försäkringskassan tagit fram en sökmotor för referensmaterialet. Sökmotorn har en sorteringsfunktion, som hjälper handläggaren att sortera ut de yrkesområden som har en samstämmighet med den aktivitetsförmågeprofil som kommit fram i en aktivitetsförmågeutredning. Handläggaren fyller i värdena i förmågeprofilen och får sedan ett utfall i form av en lista över de yrkesområden som den försäkrade, utifrån sin aktivitetsförmågeprofil, kan klara av. De yrkesområden som har samstämmighet med förmågeprofilen kan handläggaren sedan fördjupa sig i inför sitt ställningstagande i sjukpenningärendet.
Referensmaterialet ska, enligt Försäkringskassan, betraktas som just ett referensmaterial. Därför ska det användas med försiktighet och som en del av ett större underlag, mot vilket bedömningen av arbetsförmågan ska göras. Referensmaterialet har således inte någon självständig juridisk status. Försäkringskassan har betonat att försiktighetsprincipen ska gälla vid användning av referensmaterialet, särskilt när den försäkrade har mer omfattande begränsningar i sin förmågeprofil.
Den försäkrade genomgår under två dagar en medicinsk undersökning som mynnar ut i läkarens bedömning av medicinska förutsättningar för arbete samt den försäkrades syn på möjligheter till arbete. Detta medicinska intyg syftar till att sammanfatta vad den försäkrade kan respektive inte kan.
Försäkringskassan anger i sin slutrapport 2013 att intyget även ska ”förmedla ett ärendes komplexitet, nivån på underlagets logiska konsistens, samt klargöra individens syn på sin egen förmåga”. Intyget innehåller även en förmågeprofil med värdering av individens nivå avseende aktivitetsförmåga längs åtta förmågekategorierna. Dessa är 1) fysisk styrka och rörlighet, 2) fysisk uthållighet, 3) balans, koor- dination och finmotorisk kvalitet, 4) syn, hörsel, och tal, 5) minne, inlärning och koncentration, 6) exekutiv funktion, 7) affektiv funk- tion, 8) psykisk uthållighet.
Värdena uttrycks längs en femgradig skala: från ”ingen/obefintlig begränsning” till ”mycket stor/total begränsning”.
I vissa fall kan läkaren besluta att en utvidgad undersökning ska genomföras av en arbetsterapeut, fysioterapeut eller psykolog, som genomgått Försäkringskassans grundutbildning i fördjupade försäk- ringsmedicinska utredningar och som har behörighet att genomföra en aktivitetsförmågeutredning.
Som en del i utvecklingen av metoden har ett särskilt referensmaterial tagits fram. Referensmaterialet är tänkt att fungera som stöd och vägledning för handläggarna när de utifrån aktivitetsför- mågeprofilen i utlåtandet, som utfärdas efter en aktivitetsförmågeutredning, ska göra en bedömning av den försäkrades arbetsförmåga mot arbeten som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. Referensmaterialet har utarbetats av Försäkringskassan i samarbete med Arbetsförmedlingen, landets arbets- och miljömedicinska kliniker och företagsläkare.
Under 2018 togs en ny version av detta underlag fram av Arbets- förmedlingen i samarbete med Försäkringskassan. I den senaste ver- sionen benämns materialet: Referensmaterial vid bedömning av arbetsförmåga.6 Vi kommer fortsättningsvis att använda detta namn även om de källor vi hänvisar till anger det tidigare namnet kunskapsunderlag. En annan förändring i den nya versionen är att de ursprungliga 40 yrkesgrupperna har utökats till 60 yrkesgrupper. Referensmaterialet innehåller grupperingar av de yrken som bedöms ställa likartade krav på förmåga ur ett medicinskt perspektiv. Dessa krav benämns aktivitetskrav och beskrivs utifrån vanliga arbetsuppgifter inom gruppen.
Referensmaterialet ska användas för att man ska kunna identifiera delar av arbetsmarknaden, där en försäkrads specifika besvär och begränsningar inte är ett hinder att utföra arbete. Försäkringskassan har dock betonat att dessa jämförelser inte ska tolkas som ett direkt svar på om den försäkrade har arbetsförmåga eller inte, utan bara ses som ”en indikation”.8 Som stöd till handläggarna i användningen av referensmaterialet har Försäkringskassan tagit fram en sökmotor för referensmaterialet. Sökmotorn har en sorteringsfunktion, som hjälper handläggaren att sortera ut de yrkesområden som har en samstäm- mighet med den aktivitetsförmågeprofil som kommit fram i en aktivitetsförmågeutredning. Handläggaren fyller i värdena i förmågeprofilen och får sedan ett utfall i form av en lista över de yrkesområden som den försäkrade, utifrån sin aktivitetsförmågeprofil, kan klara av. De yrkesområden som har samstämmighet med förmågeprofilen kan handläggaren sedan fördjupa sig i inför sitt ställ- ningstagande i sjukpenningärendet.
Referensmaterialet ska, enligt Försäkringskassan, betraktas som just ett referensmaterial. Därför ska det användas med försiktighet och som en del av ett större underlag, mot vilket bedömningen av arbetsförmågan ska göras. Referensmaterialet har således inte någon självständig juridisk status.9 Försäkringskassan har betonat att för- siktighetsprincipen ska gälla vid användning av referensmaterialet, särskilt när den försäkrade har mer omfattande begränsningar i sin förmågeprofil.
I avslagsbeslutens beslutsmotiveringar anges att den försäkrade, trots sina besvär, kan klara ett arbete som inte innebär mycket stillasitt- ande, inte innehåller tunga lyft, inte ställer höga krav på stresstålig- het eller inte är kognitivt krävande. Därefter konstaterar handlägg- aren att ett sådant arbete – som inte ställer krav på det som personen inte klarar att göra – är normalt förekommande på arbetsmarknaden. Något stöd för denna slutsats ges dock inte. Dessutom saknas det överväganden och ställningstaganden till om personen kan prestera fullt och i normal takt utan mer än ringa anpassning. I endast ett av de granskade ärendena finns en aktivitetsförmågeutredning som ett ytterligare utredningsunderlag. Det framgår inte i något ärende om man använt sig av referensmaterialet till aktivitetsförmågeutred- ningarna vid bedömning av arbetsförmåga (se avsnitt 5.4.5).
Nedan beskrivs några exempel på ärenden där Försäkringskassan drar slutsatsen att den försäkrade kan försörja sig i normalt förekommande arbete utan att underlagen i ärendet ger stöd för denna slutsats. I en sådan situation bör Försäkringskassan, enligt vår mening, ha en skyldighet att utreda ärendet (se avsnitt 4.2).
En 44-årig lagerarbetare var sjukskriven på grund av utmattningssyndrom. Den försäkrade begärde stöd från Försäkringskassan i återgången i arbete efter två månaders sjukskrivning. Försäkringskassan begärde ett utlåtande från arbetsgivaren, som förklarade att den anställde redan hade de enklaste och mest anpassade arbetsuppgifterna. Något ytterligare stöd för återgång i arbete framkom inte i ärendet. Den försäkrade sades upp från sitt arbete efter cirka 210 dagars sjukskrivning på grund av arbetsbrist. Behandlande läkare bedömde, i anslutning till att Försäkringskas- san kommunicerade den försäkrade om avslag, att den försäkrade var- ken kunde klara ett normalt förekommande arbete eller ett anpassat arbete med anledning av betydande aktivitets- och funktionsbegräns- ningar. Försäkringskassan bedömde dock att den försäkrade skulle kunna klara ett normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden i ett arbete som inte ställde stora krav på prestation och som inte var stress- fyllt och avslog därför ansökan om sjukpenning.
Utmattningssyndrom är vanligt förekommande bland de granskade avslagen. Cirka 17 procent av de granskade avslagen hade denna dia- gnos. Enligt Sveriges läkarförbunds och svenska Läkarsällskapets experter, Alexander Wilczek och Kristina Glise, har patienter med utmattningssyndrom starkt nedsatta kognitiva funktioner under lång tid. Ytterligare utredningsinsatser hade i det ovan beskrivna fallet kunnat belysa om den försäkrade hade kunnat klara alla krav i ett normalt förekommande arbete trots sina besvär;
En 27-årig butiksmedarbetare var halvt sjukskriven med flera diagnoser som ångest, depression och bipolaritet. Vid dag 180 var den försäkrade halvt sjukskriven och hade påbörjat en upptrappning av arbetstiden. Försäkringskassan bedömde att den försäkrade skulle kunna klara ett arbete där denne inte behövde arbeta under tidspress, inte behövde göra fler uppgifter samtidigt eller ta ansvar för uppgifter.
I ovanstående fall hade den försäkrade ett flertal sjukdomar och om- fattande begränsningar. I detta ärende hade ytterligare argumentation och utredning kunnat belysa den försäkrades förmåga trots sina besvär;
En 62-årig egenföretagare med en depressiv period och ledartros var sjukskriven till 25 procent. Försäkringskassan begärde kompletteringar av behandlande läkare. Det kompletterade svaret från läkaren innehöll enbart en bedömning av nedsättningen i förhållande till arbete i det egna företaget. I beslutet till avslaget efter dag 180 finns motiveringen att det saknas information om vad som hindrar den försäkrade att arbeta i ett normalt förekommande arbete.
Försäkringskassans utredningsskyldighet blir aktuell även i sådana fall, som ovan, där det saknas nödvändig information. Försäkrings- kassan kan till exempel beställa en försäkringsmedicinsk utredning. Sammantaget konstaterar vi att det är svårt för den försäkrade att förstå varför hen bedöms kunna försörja sig i normalt förekommande arbete. Inte i något av de granskade avslagsärendena finns en faktisk utredning till stöd för Försäkringskassans slutsats att den försäkrade med ingen eller endast ringa anpassning kan tänkas klara samtliga arbetsuppgifter i ett sådant arbete i normal arbetstakt.
Ställningstagande till rehabiliteringsbehov saknas och få aktiviteter för återgång i arbete verkar vidtas. Det gäller såväl i bifallsärenden som avslagsärenden. Detta är av stor betydelse för om handläggaren ska kunna bedöma individens behov av stöd i återgången till arbete eller behov av samordning med andra aktörer. Bristen på ställningstagande till rehabiliteringsbehov kan medföra att personer med nedsatt arbetsförmåga inte får tillgång till adekvata anpassnings och rehabiliteringsinsatser. Vi kan också konstatera att överväganden om åtgärder som kan underlätta den försäkrades återgång i arbete sällan förekommer i journalanteckningarna. En konsekvens av otillräckliga åtgärder för den försäkrades återgång i arbete kan bli att denne blir kvar i sjukförsäkringen under onödigt lång tid.
Försäkringskassan har ett särskilt ansvar enligt lag för att se till den försäkrades behov av rehabilitering snarast klarläggs och att de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilitering av den försäkrade. I Försäkringskassans vägledning anges tydligt att detta ansvar innebär ett ansvar för att de utredningar som behövs för att klargöra behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering genomförs.
I flera av de granskade ärenden har det funnits anledning för oss att ifrågasätta om tillräckliga åtgärder vidtagits av Försäkringskassan för att utreda om anpassningsåtgärder, arbetsprövning/omplacering eller arbetslivsinriktade åtgärder skulle kunna möjliggöra en åter- gång i tidigare arbete före dag 365. I läkarintygen antyds ofta att det funnits möjligheter till återgång i arbete om visst stöd på arbets- platsen skulle ges.
En 36-årig mentalsköterska fick hjärnskakning efter ett fall i trappa. Hen fick sedan ytterligare sjukdomsbesvär med depressiv episod och ångest- tillstånd. Efter en till en början hel sjukskrivning trappades arbetstiden upp till halv sjukskrivning vid dag 180. Försäkringskassan begärde in ett arbetsgivarutlåtande, som man fick vid ca dag 90. Arbetsgivaren angav att inga anpassningar kunde göras. Kring dag 100 kopplade vårdcentralen in en rehabiliteringskoordinator, som skulle ha möte med arbetsgivaren. Vid dag 160 angav läkaren i intyget att den försäkrade hade behov av omfördelning av arbetsuppgifter, arbetsanpassning och arbetslivsinriktad rehabilitering. Såvitt framgår av journalen tog Försäkringskassan inte några kontakter med arbetsgivaren efter dag 90. Försäkringskassan av- slog ansökan om sjukpenning med motiveringen att den försäkrade, trots sina besvär, kunde klara ett arbete, som inte ställde höga kognitiva krav, i en lugn och tyst miljö, där hen inte utsattes för ljud och ljus i någon högre utsträckning. Det framgår inte av journalen om man utrett de åtgärdsförslag som finns i läkarintyget.
SOU 2020:6, En begriplig sjukförsäkring med plats för rehabilitering s. 54 ff.
Lag (2018:744) om försäkringsmedicinska utredningar
Prop. 2017/18:224 Lag om försäkringsmedicinska utredningar
Förordning om försäkringsmedicinska utredningar (2018 :1633)
Försäkringskassans föreskrifter (FKFS 2019:1) om försäkringsmedicinska utredningar