Arbetsförmåga & medicinska förutsättningar för arbete

Innehåll

SOU 2008:66 Arbetsoförmåga?

En översikt av bedömningsmetoder i Sverige och andra länder

Delbetänkande av Arbetsförmågeutredningen

Sjukförsäkringen ska ge en inkomstersättning till den som är arbetsoförmögen på grund av sjukdom. Försäkringens administratörer måste alltså kunna skilja inte bara på sjukt och friskt utan också på arbetsoförmåga och arbetsförmåga. Arbetsförmågeutredningen ska bland annat studera metoder för att bedöma och mäta arbetsförmåga. Problemet är att arbetsförmåga inte i sig är en exakt mätbar storhet, det går inte att objektivt slå fast att en person t.ex. är 1.81 meter lång, väger 73 kilo och har 67 procents arbetsförmåga.

Arbetsförmåga existerar i mötet mellan en person och ett arbete (se figur 1.1). Det kan vara ett hypotetiskt möte men det måste likväl vara ett möte. Frågan om förmågan att utföra ett arbete kan inte isoleras från frågan vad arbetet innebär och kräver. I bedömningen av detta uppstår många frågor som ofta är svåra att tydligt besvara. Utgör t.ex. smärta vid utförandet av arbetet alltid oförmåga, hur väl måste arbetet utföras, har det någon betydelse om man mår bättre av att inte arbeta eller hur många andra med likartade problem som arbetar ändå?

Arbetsförmåga som begrepp inom sjukförsäkringen är i minst lika hög grad ett politiskt som ett medicinskt begrepp. Det är ett begrepp som svårligen kan definieras och bedömas helt skilt från sitt välfärdspolitiska sammanhang. När lagstiftaren talar om att skilja på dem som kan försörja sig själva genom förvärvsarbete på den reguljära arbetsmarknaden och dem som inte kan detta är det i praktiken inte så mycket en medicinsk fråga om vad människor objektivt kan eller inte kan utan en högst politisk fråga om vilka som ska avkrävas att försöka försörja sig själva eller inte. Detta blir särskilt tydligt när man närmar sig en prövning av arbetsförmågan mot hela arbetsmarknaden och en eventuell omställning till ett nytt arbete.

Vad som ska försäkras i sjukförsäkringen avgörs av lagstiftning. En väl fungerande försäkring, en försäkring som är möjlig att administrera på ett likformigt och rättssäkert sätt, måste därför vila på tydliga politiska ställningstaganden till vilka omställningskrav som ska ställas.

Det finns exempel på att olika former av instrument som används för att bedöma funktionstillstånd och arbetsförmåga i sig utgör ställningstaganden till vad som ska beaktas vid bedömningen av rätten till ersättning. I vissa fall bestäms även vilka nivåer av nedsättningar som krävs. Men de politiska ställningstagandena kan också bestå av tydligare regelverk kring hur nedsättningar av olika slag ska värderas och hur långt kraven på omställning ska sträcka sig.

Politisk normering

Hur den praktiska bedömningen av arbetsförmåga och rätt till ersättning ska gå till kan visserligen ses som ett i huvudsak administrativt beslut i den professionella förvaltningen. Lagstiftaren beslutar om regler för ersättningar och förvaltningen skapar metoder för att bedöma enskilda fall utifrån dessa regler, men lagstiftaren kan också genom beslut om användning av specifika metoder och instrument skapa en sorts politisk normering som kompletterar de allmänna reglerna.

En regel om att t.ex. funktionstillstånd ska beskrivas med hjälp av ett specifikt instrument kan vara ett uttryck för olika typer av normering. Ett schema med en uppräkning av vilka specifika funktioner som ska bedömas kan utgöra ett ställningstagande till vad som ska beaktas vid bedömning av rätten till ersättning. Från svensk horisont skulle en sådan avgränsning kunna vara en konkretisering av lagens begrepp om den ”reguljära arbetsmarknaden”. Lagstiftaren definierar vad som är relevanta funktioner utifrån en bild av vad som krävs på arbetsmarknaden. Ett ytterligare steg i den riktningen är om lagstiftaren också specificerar vilken funktionsnivå som är förenlig med att kunna ”försörja sig på den reguljära arbetsmarknaden”.

En annan typ av normering bygger på att vissa metoder ska tillämpas för vissa grupper. Det kan finnas en oro för att t.ex. vissa diagnoser lämnar ett större utrymme för moralisk risk än andra. När t.ex. de medicinska undersökningsfynden är begränsade, lämnas ett större utrymme för den sjukskrivnes egen tolkning av tillståndet och då kan faktorer som inte är avsedda att spela roll för bedömningen om rätt till ersättning ändå komma att påverka beslutet. Lagstiftaren kan då reglera att i sådana fall ska den mer renodlade medicinska bedömningen kompletteras med t.ex. en bedömning av funktionstillstånd utifrån ett givet schema. Reglerna kring flera av de instrument vi har studerat inkluderar sådana avgränsningar av i vilka fall den medicinska bedömningen är tillräcklig eller inte.

Sjukdom

Arbetsförmåga påverkas och formas av en lång rad olika faktorer men det speciella med sjukförsäkringen är dess koppling till sjukdom.[1] Det är arbetsoförmåga till följd av sjukdom som ger rätt till ersättning. Kopplingen till sjukdom har en moralisk betydelse. Sjukdom kan drabba vem som helst. Sjukdom är sällan något vi väljer eller rår över. Att vara sjuk har en speciell innebörd även vid sidan av sjukförsäkringen. Den som begår brott till följd av viss sjukdom ställs t.ex. inte till fullt ansvar. Den som är sjuk är befriad från vissa av de krav och förväntningar som omgivningen normalt har på den friske. Att vara sjuk intar en moralisk särställning i relation till många andra problem och bekymmer som kan uppstå i livet. Så har det varit historiskt när familjen haft förpliktelsen att försörja sjuka familjemedlemmar och släktingar. Och så är det fortfarande, bl.a. manifesterat i att sjukförsäkringen ofta är generösare än t.ex. arbetslöshetsförsäkringen. Sjukförsäkringen är ett erkännande av detta, försäkringen är ett uttryck för en politisk välfärdsambition som går ut på att den som är för sjuk för att försörja sig själv har rätt till stöd från andra. I grunden har detta moraliska ställningstagande sina rötter långt bortom den relativt sentida konstruktionen med en allmän sjukförsäkring.

Att sjukdom eller skada är en förutsättning, ett rekvisit, för att få ersättning från sjukförsäkringen innebär att sjukförsäkringen rymmer en annan logik än till exempel arbetslöshetsförsäkringen. Sjukförsäkringens arbetsoförmåga är t.ex. något annat än bristande anställningsbarhet. Den som är arbetslös ska hela tiden avkrävas aktivitet och förväntas att göra allt som krävs för att hitta ett nytt arbete. Arbetslöshetsförsäkringen är en omställningsförsäkring. Den tillräckligt sjuke har tvärtom rätt till lugn och ro. Men eftersom även den som är måttligt sjuk kan avkrävas omställning blir gränsdragningen mellan sjuk och tillräckligt sjuk eller mellan nedsatt arbetsförmåga och tillräckligt nedsatt arbetsförmåga särskilt komplicerad. Att dra gränsen blir politiskt känsligt eftersom krav på omställning som riktar sig mot sjuka lätt kommer i konflikt med människors uppfattning att de som är sjuka intar en särställning.

Förmåga och oförmåga

Från sjukförsäkringens perspektiv betraktas sjukdom som en händelse, d.v.s. det finns ett före och ett efter, ett friskt jag och ett sjukt jag. Det är skillnaden i arbetsförmåga mellan dessa två tillstånd som utgör det försäkringsmässiga skadebegreppet.[2] I sin enkla form är skillnaden mellan sjuk och frisk lätt identifierbar och tydlig. I går kunde jag gå, i dag kan jag det inte, i går kunde jag klara mitt arbete, i dag kan jag det inte – en förmåga har gått förlorad. Så länge kopplingen mellan före och efter är tydlig, när det är mitt friska jag som ska jämföras med mitt sjuka jag; så länge är det lätt att se förlusten som central för att bedöma den försäkringsmässiga skadan. Svårare blir det när blicken ska vändas mot det generella i stället för det individuella, när frågan inte längre är vad som gått förlorat när det gäller förmågan att utföra ett tidigare faktiskt arbete utan förmågan att utföra ett nytt hypotetiskt arbete. Frågan blir då inte vilken förmåga jag förlorat i förhållande till kraven i mitt tidigare arbete utan vilken förmåga jag har kvar i förhållande till andra möjliga arbeten, och detta skall eventuellt även ställas i relation till en tänkt arbetsförmögen normalperson.

Slutsatsen blir då att det är vad som finns kvar, förmågan, och inte vad som gått förlorat, oförmågan, som måste bedömas. Den förmåga som gått förlorad kanske inte krävs i det nya hypotetiska arbetet. Det egentliga problemet finns dock kvar. Oavsett om man försöker bedöma vad som gått förlorat eller vad som finns kvar, så uppstår frågan vad som är tillräckligt, vad är det normala? Rätten till ersättning bygger fortfarande på en förlust eller avsaknad av något som de icke ersättningsberättigade har. Det kan också vara problematiskt att fjärma sig allt för mycket från själva händelsen, från förlusten av det som tidigare fanns. En försäkring bygger på att någonting har hänt. I sjukförsäkringen är denna händelse sjukdom eller skada. Förmågan att arbeta kan förändras av helt andra skäl, åldrande till exempel. I sjukförsäkringens sjukdomsbegrepp ligger en idé om en avvikelse från det normala, en sjuklig avvikelse. Att mäta och bedöma arbetsförmåga helt skilt från en förlust till följd av sjukdom riskerar att beröva försäkringen dess skadebegrepp och att vidga den till tillstånd bortom det som ger sjukförsäkringen dess särskilda moraliska legitimitet.

Arbetsförmågekedjan

Sjukdom eller skada är ett nödvändigt kriterium för ersättning från sjukförsäkringen men inte ett tillräckligt; sjukdomen eller skadan skall också ha lett till nedsatt arbetsförmåga. Från Försäkringskassan har man under några år arbetat med att sprida budskapet att det är arbetsförmågan som är det avgörande. Det har också skett en utveckling av sjukskrivningsprocessen för att tydligare fokusera på de aspekter, funktionstillstånd och arbetsförmåga, som är avgörande för rätten till ersättning.[3]

Att fokus flyttas från frågan om vem som är sjuk till frågan om vem som saknar arbetsförmåga är en positiv utveckling så länge som det inte underminerar betydelsen av kopplingen mellan de olika begreppen. Rätten till ersättning måste fortfarande beskrivas utifrån en bild av sjukdom och dess eventuella konsekvenser.

En relativt stor del av befolkningen kan beskrivas som sjuka (se figur 1.2). Den som vill ha ersättning från sjukförsäkringen måste finnas i denna grupp, men den består huvudsakligen av personer som arbetar och inte har för avsikt att göra något annat. Det är fullt möjligt att vara sjuk utan att för den skull besväras nämnvärt av sjukdomen. En del av dem som är sjuka har dock någon form av symptom från sin sjukdom. Dessa kan vara av varierande art och behöver inte leda till några större begränsningar i det dagliga livet. För vissa människor kan symptomen beskrivas i form av funktionsnedsättningar. Förmågan att utföra eller delta i vardagliga aktiviteter har påverkats. I den sista gruppen finns personer med påverkan på arbetsförmågan. Funktionsnedsättningarna är då av sådan art att de har en negativ påverkan på personens förmåga att utföra olika arbetsuppgifter. Arbetsförmågan är nedsatt.

Den som inte kan återfinnas i denna sista delgrupp har inte rätt till ersättning från sjukförsäkringen.

Figur 1.2

Sjukdom

Symptom

Funktionsnedsättning

Arbetsoförmåga

De fyra grupperna kan översättas till en kedja av tillstånd där det krävs en koppling mellan de olika tillstånden. För att ha rätt till ersättning från sjukförsäkringen måste man ha en arbetsoförmåga men en bedömning av rätten till ersättning måste också ta hänsyn till de andra delarna av kedjan. Det krävs ett rimligt samband mellan de olika delarna för att bevisa att det föreligger arbetsoförmåga till följd av sjukdom.

Sjukdom Symptom Funktionsnedsättning Arbetsoförmåga

De senaste årens utveckling av den svenska sjukskrivningsprocessen kan beskrivas som en rörelse högerut i arbetsförmågekedjan. Mer fokus läggs på att inte bara diagnostisera sjukdom utan på att också kartlägga funktionstillstånd och arbetsförmåga. Till viss del är detta en del av en internationell trend. I flera länder arbetar man med olika instrument och scheman för att beskriva och värdera de högra leden av kedjan.

Gemensamt för de instrument vi intresserar oss för i det här fallet är att de används för att bedöma rätten till ersättning. Det finns också instrument som är mer inriktade på att utreda behov av stöd och rehabilitering men de kommer huvudsakligen att studeras och behandlas i ett senare skede av utredningens arbete.[4]

Instrument för att bedöma funktionstillstånd och arbetsförmåga kan i sin tur grovt delas upp i två olika grupper; de som används som ett underlag för att väga en persons tillstånd mot reglerna för rätt till ersättning och de där själva instrumentet direkt ”mäter” rätten till ersättning.

De förstnämnda kan t.ex. ge en bild av en persons funktionstillstånd som sedan i ett andra led översättas till arbetsförmåga och på så sätt värderas mot kriterierna för ersättningsrätt. De andra bygger på att funktionstillståndet poängsätts och stäms av mot en förutbestämd poänggräns för när någon är berättigad till ersättning.

Funktionstillstånd

En central del av de olika modeller som vi har studerat är bedömning och mätning av funktionstillstånd. Eftersom detta är ett förhållandevis nytt begrepp i den svenska diskussionen kan det finnas anledning att något närmare beskriva den teoretiska grunden för begreppet.

Det finns ett internationellt vedertaget synsätt på hälsa och sjukdomars effekter i WHO:s Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF)[5]. Syftet med ICF är att skapa ett gemensamt språk som grund för att vetenskapligt undersöka människors hälsa och hälsorelaterade tillstånd och för att kunna göra jämförelser, också mellan länder. Den nomenklatur som WHO skapat kommer sannolikt att vara vägledande för ett eventuellt nationellt arbete inom området också i Sverige.

ICF beskriver mänskliga funktionstillstånd och deras begränsningar (relaterade till hälsa) i en struktur som avser att ge möjligheter att se samband och sammanhang. Nationella tillämpningar kan utnyttja fler eller färre av de faktorer som omfattas. Att ett klassifikationsschema, eller ett språk, av det slag som ICF representerar, innebär en viss tolkning av verkligheten och gällande samband kan vara viktigt att vara medveten om.

I ICF skiljer man på två aspekter, nämligen (1) funktionstillstånd och funktionshinder och (2) kontextuella faktorer. Var och en av de två aspekterna innehåller två komponenter;

  • Funktionstillstånd och funktionshinder

Kroppskomponenten funktioner struktur/anatomi

Aktiviteter och delaktighet

  • Kontextuella faktorer

Omgivningsfaktorer

ordnade från närmaste till allmän omgivning

(Personliga faktorer)

klassificeras inte i ICF på grund av stora sociala och kulturella variationer

Märk att ICF inte enbart gäller personer med funktionshinder, utan kan tillämpas på alla människors hälsotillstånd och hälsorelaterade tillstånd som sammanhänger med olika hälsobetingelser.

Varje komponent kan uttryckas såväl positivt som negativt. En persons funktionstillstånd och funktionshinder uppstår i ett rörligt samspel mellan hälsobetingelser och kontextuella faktorer. De kontextuella faktorerna innefattar såväl personliga faktorer som omgivningsfaktorer, men i ICF ingår enbart omgivningsfaktorer. En grundläggande utgångspunkt när det gäller omgivningsfaktorer är att de kan såväl underlätta som hindra funktion genom (hälsorelaterade) företeelser i den fysiska, sociala och attitydmässiga omgivningen.

ICF har mer eller mindre tydligt präglat de instrument från olika länder som finns för att klarlägga hälsorelaterad funktionstillstånd och arbetsförmåga, om än mera som ett bakomliggande raster än som en handbok för att utforma systemen. Det gäller t.ex. för det norska förslaget till Funksjonsvurderinger ved langvarig sykefravaer og ved vedtak om langtidsytelser.

I det norska förslaget till instrument görs en viktig distinktion mellan olika användningsområden för värderingar av funktionstillstånd och arbetsförmåga.

Ska värderingen användas för

  • förvaltningsbeslut om rätt till eller avslag av en försäkringsersättning,
  • planering eller vägledning tillbaka till arbete, eller

Utvärdering

Därmed närmar man sig en av de glidningar som finns i tillämpningen av existerande instrument.

För förvaltningsbeslut blir värden som rättssäkerhet, likabehandling, förutsebarhet och genomskinlighet viktigast. Lagen styr, och det är då viktigt att tydligt bortse från sådant som inte ger rättigheter (t.ex. andra orsaker till bristande arbetsförmåga än sjukdom om det handlar om sjukförsäkringen). Eftersom myndigheten har behov av att strängt vakta porten till försäkringen och stänga ute dem som inte har rätt till långvarig ersättning blir det bilden av sjukdomens effekter och brister i förmåga som hamnar i fokus.

Om det däremot i första hand handlar om att hitta vägar tillbaka till arbete blir allt viktigt som i det individuella fallet kan ha betydelse . Annat än det som kan knytas till sjukdomen kan vara det viktigaste. I det fallet är det inte myndigheten, utan individen själv, som är huvudägare till resultatet. Det kan finnas stöd att få från myndigheter, arbetsgivare och andra, men sist och slutligen är det individen som måste ta ansvar för vad hon/han vill och kan. Individualisering, olikhet, fantasi och inte minst individens egen aktiva medverkan blir då viktigast.

Påtagligt är, att många instrument glider mellan dessa två uppdrag. En internationell trend är att man i olika länder ger uttryck för ambitionen att inte koncentrera sig på vad människor inte kan, utan istället identifiera det som finns av förmåga och av kapacitet att försörja sig själv. Detta är en i högsta grad relevant hållning när det gäller planering och vägledning tillbaka till arbete, dvs. det som brukar kallas arbetslivsinriktad rehabilitering eller arbetsmarknadspolitiska insatser. Det finns då ingen anledningen att inskränka sig enbart till faktorer som är direkt hälsorelaterade. Faktorer som t.ex. utbildning, språkkunskaper, intressen, motivation eller boendeortens arbetsutbud kan då vara högst relevant.

Om syftet mera utpräglat är att fatta myndighetsbeslut och avgöra om rätt föreligger till förtidspension på grund av sjukdom och därav följande oförmåga är det däremot svårt att undvika att tala om oförmåga. Personliga förhållningssätt som motivation och intresse tillhör det som då ska sorteras bort som skäl för ersättning.

Även om syftet är att komma till beslut om en sjukrelaterad förmån innebär emellertid synsättet i ICF att det inte går att bortse från att omgivningsfaktorer kan ha betydelse för hur sjukdomen påverkar arbetsförmågan i det individuella fallet. Att avgränsa vilka omgivningsfaktorer som ska få spela en roll vid beslut om förmån tillhör den nationella lagstiftningens sfär. En person med grava funktionsnedsättningar kan t.ex. vara fullt arbetsför givet att arbetsgivaren hjälper till med anpassning av arbetsplatsen men helt arbetsoförmögen utan sådan anpassning, den typen av omgivningsfaktorer spelar en viktig roll i den svenska lagstiftningen. En person som är HIV-positiv kan helt sakna funktionsnedsättningar men ändå hindras allvarligt när det gäller aktiviteter och delaktighet på grund av omgivningens attityder, den typen av problem kompenseras dock inte för inom ramen för den svenska sjukförsäkringen.

Metoder som används i Sverige

I detta kapitel beskrivs översiktligt några av de metoder som i dag används i Sverige för att bedöma hälsorelaterade funktionstillstånd och arbetsförmåga, i vilka situationer de används, hur ofta de används samt vad vi känner till om hur väl de fungerar. Vi beskriver enbart de metoder som används av Försäkringskassan, vanligen i samarbete med olika aktörer inom hälso- och sjukvården.

Några fakta rörande sjukförsäkringen

Sjukpenning

Försäkringskassan prognostiserar[6] att utgifterna för sjukpenning, rehabiliteringspenning och statliga ålderspensionsavgifter belöpande på dessa ersättningar kommer att uppgå till 24,4 miljarder kronor år 2008 – motsvarande drygt 2 procent av lönesumman i Sverige.

Under en månad startar, för närvarande, cirka 35 000 sjukpenningärenden, i princip sjukfall som överstigit sjuklöneperioden om 14 dagar[7]. Antal pågående sjukpenningfall är omkring 160 000. I januari 2008 fanns 67 000 sjukfall som pågått över ett år.

I slutet av år 2002 var antalet pågående sjukfall cirka 300 000. Från denna nivå har antalet stadigt minskat till dagens cirka 160 000. Minskningen förklaras främst av ett stort utflöde av sjukpenningfall till sjukersättning, särskilt perioden 2003−2005, och av att inflödet till sjukförsäkringen har minskat, men att sjukfallen avslutas tidigare, dvs. blir kortare, har också bidragit till minskningen. Satt i relation till befolkningen (16−64 år) kommer antalet ersatta sjukdagar under 2008 att vara bland det lägsta som uppmätts sedan 1960-talet.[8]

Sjuk- och aktivitetsersättning

Försäkringskassan prognostiserar att utgifterna för sjuk- och aktivitetsersättning (SA), f.d. förtidspension, och statliga ålderspensionsavgifter belöpande på dessa ersättningar kommer att uppgå till 68 miljarder kronor år 2008, motsvarande cirka 5,5 procent av lönesumman i Sverige.

Antalet personer med SA ökade fram till 2006 och var då drygt 550 000 personer. Antalet var i princip oförändrat till augusti 2007, därefter har det minskat något. Andelen personer av befolkningen i arbetsför ålder som har SA till åtminstone någon del har minskat från att ha varit drygt 10 procent till att vara knappt 10 procent. Inflödet av nya SA-fall, omräknat till SA-fall med hel omfattning, var 2007 cirka 48 000 personer, utflödet var drygt 50 000.

Även den betydligt senare påbörjade och blygsammare minskningen av antalet SA-fall förklaras både av att inflödet minskar och att SA-fallen avslutas tidigare. Från en mycket låg nivå har andelen SA-fall som avslutas på annat sätt än övergång till ålderspension eller genom dödsfall ökat de senaste åren. För närvarande avslutas cirka 10 000 SA-ärenden per år, cirka 20 procent av utflödet, på annat sätt än övergång till ålderspension eller genom dödsfall. Försäkringskassan prognostiserar att antalet personer med SA kommer att fortsätta minska.

Ohälsotalet

Försäkringskassan mäter den sammantagna utvecklingen inom sjukförsäkringen i ett mått som kallas ohälsotalet. Måttet ger en uppfattning om hur många dagar i genomsnitt i Sverige en person får hel ersättning från sjukförsäkringen i form av sjukpenning, rehabiliteringspenning eller SA. Ohälsotalet är en kvot vars täljare är antalet ersatta dagar, omräknat till hel ersättning, nämnaren är antal personer i befolkningen 16−64 år. Om alla i befolkningen 16−64 år skulle ha hel ersättning hela året skulle ohälsotalet vara 365 dagar. I ohälsotalet ingår inte dagar med sjuklön.

I juli 2003 nådde ohälsotalet nivån 43,3 dagar, dvs. 11,9 procent av 365. I mars 2008 hade ohälsotalet minskat till 37,7 dagar, dvs. 10,3 procent av 365. Detta innebär att ohälsotalet har minskat med 13 procent. Ohälsotalet består av 9,3 sjukpenningdagar och 28,4 SA-dagar. Nästan hela minskningen avser minskning i dagar med sjukpenning, men på senare tid sjunker även SA-delen i ohälsotalet. Ohälsotalets minskningstakt har accelererat kontinuerligt sedan juli 2007.

Försäkringskassan prognostiserar (2008-05-09) att ohälsotalet kommer att sjunka till 35,4 i år och till 29,3 år 2011. En del av denna minskning med 22 procent från nivån 37,7 dagar och en minskning med 32 procent från nivån 43,3 dagar beror på de förändrade regler som regeringen föreslagit i propositionen En reformerad sjukskrivningsprocess för ökad återgång i arbete.[9] Även utan förändrade regler skulle enligt Försäkringskassan ohälsotalet sjunkit kraftigt.

Försäkringskassans metodsamling

År 2003 och 2004 införde Försäkringskassan vad myndigheten benämner ett strukturerat arbetssätt med gemensamma metoder i sjukförsäkringen. Syftet var att minska sjukfrånvaron, att öka rättssäkerheten och få en ökad professionalism i arbetet med sjukförsäkringen. Metodsamlingen bör kanske främst ses som en processbeskrivning men de olika processerna innehåller även olika specifika instrument i form av blanketter och strukturerade scheman för olika former av samtal och undersökningar. Försäkringskassan har delat in sin metodsamling i fem olika avsnitt:

Riktade insatser mot arbetsgivare

Vissa arbetsgivare identifieras och prioriteras för att bedriva förebyggande, skademinskande insatser.

Tidig bedömning – första vägval

Bedömning av om rätt till sjukpenning föreligger. Bedömning av när den försäkrade kan återgå i arbete. Bedömning av om den försäkrade kan återgå i arbete utan insatser från Försäkringskassan. Beslutsunderlaget är i stort sett läkarintyget och det till detta från den 1 mars 2008 kopplade försäkringsmedicinska beslutsstödet.

Fördjupad utredning – aktivt vägval

Det är inom detta metodområde som de flesta av Försäkringskassans metoder för att bedöma funktionstillstånd och arbetsförmåga används. Metoderna används både för att konstatera om rätt till ersättning föreligger (förvaltningsinstrument) och för att fastställa lämpliga insatser och stöd för att den försäkrade ska komma tillbaka till sitt arbete eller bli arbetssökande (skadebegränsningssyftet, väglednings- och motivationsinstrument). I och med att rätten till ersättning förutsätter att den försäkrades möjligheter att arbeta trots sjukdomen utretts är de två delarna ofta inte separerade. De olika metoderna är:

  • Rehabiliteringsutredning (sedan den 1 juli 2007 är kravet på att arbetsgivare ska genomföra en rehabiliteringsutredning avskaffat, men motsvarande information ska inhämtas av Försäkringskassan).
  • Personligt möte med SASSAM-kartläggning (SASSAM = Strukturerad Arbetsmetodik för Sjukfallsutredning och SAMordnad rehabilitering).
  • Avstämningsmöte.
  • Särskilt Läkarutlåtande (SLU). SLU skiljer sig från övriga instrument i det att utlåtandet görs av en annan än den försäkra- des behandlande läkare eller försäkringskassehandläggare, alltså en läkare med försäkringsmedicinsk utbildning men som inte är anställd av Försäkringskassan.
  • Ettårsbedömning med förutsättningar för SA.

Planera och genomföra

Köp av aktiva tjänster. Till exempel s.k. Kombitjänst, Försäkringsmedicinsk utredning (FMU), Arbetslivsinriktad rehabiliteringsutredning, Arbetslivsinriktad rehabiliteringstjänst.

Avsluta

Den försäkrade går till egenförsörjning, till att vara arbetssökande eller får beslut om SA.

Utöver de här nämnda metoderna i försäkringskassans metodsamling finns en blankett Läkarutlåtande om hälsotillstånd (LUH) utgiven av Försäkringskassan. Den används huvudsakligen vid beslut om SA.

I tabell 3.4 beskrivs de olika metoderna översiktligt. Exempel på de blanketter som tillsammans med anvisningar m.m. kan sägas utgöra respektive instrument ligger som bilagor i betänkandet.

Försäkringskassans utvärderingar av metodsamlingen

Försäkringskassans egna utvärderingar sammanfattas i Försäkringskassan Redovisar 2007:8. Där konstaterar myndigheten att det inte går att uttala sig om huruvida metoderna i metodsamlingen bidragit till att minska ohälsotalet eller inte. Inte heller andra effekter av de gemensamma metoderna går att fastställa. I och med att analyserna inte avser s.k. randomiserade kontrollerade studier, se sista avsnittet i detta kapitel, går det inte att uttala sig om orsakssamband. Försäkringskassan anser dock att följande resultat tyder på att införandet av metodsamlingen lett till en positiv utveckling:

  • Bedömningen av sjukpenningrätten hanteras mera strikt och försäkringsmässigt i dag än för några år sedan.

Denna bedömning förefaller grunda sig bl.a. på att andelen som får nej till sjukpenning, troligen – det finns problem med tidsserien – har ökat de senaste åren. Dock var denna andel 2006 endast 1,5 procent och de regionala variationerna är betydande. (2007 hade avslagsandelen ökat till 1,8 procent.)

  • Antalet avstämningsmöten fördubblades år 2006 i jämförelse med 2005. Även 2007 har antalet ökat.
  • Andelen sjukfall som varat 365 dagar och som hade en dokumenterad ettårsbedömning ökade från 10 procent år 2004 till 51 procent år 2006. 12-månadersperioden fram till oktober 2007 ökade andelen till 63 procent och andelen är 80 procent från och med augusti 2007.
  • År 2006 fanns ett första vägval dokumenterat i 87 procent av de sjukfall som blev minst 60 dagar. Andelen som saknar första vägval har sjunkit 2007.
  • Sedan 2002 har andelen sjukfall med deltidssjukskrivning ökat med 24 procent och andelen arbetsresor med 50 procent (år 2006).

Försäkringskassan anser att följande återstår att komma till rätta med innan metoderna kan anses vara fullt implementerade:

  • Regionala skillnader kan fortfarande konstateras i tillämpningen av sjukförsäkringen. I synnerhet gäller det den tidiga bedömningen där vissa län gör en korrekt hantering i nästan samtliga fall medan andra län uppvisar brister.
  • Avstämningsmöten hålls sent i sjukfallen.
  • SASSAM-kartläggning saknas fortfarande i en majoritet av de fall där den ska göras.
  • Ettårsbedömning görs bara i hälften av de fall där den ska göras.[10]
  • Särskilt läkarutlåtande (SLU) används ännu i liten utsträckning i sjukfallsarbetet.

Försäkringskassan konstaterar vidare att handläggare som arbetar med sjukförsäkringen i allmänhet är positiva till metodsamlingen. Handläggarna anser att metodsamlingen ger stöd och struktur i arbetet vilket tyder på att den fyller en funktion i sjukfallsarbetet. En stor majoritet uppger sig behärska metoderna och de anser dessutom att metoderna är effektiva i arbetet med att minska sjukskrivningarna. Dock används inte metoderna i hela landet ännu. Många handläggare uppger tidsbrist och att de saknar bra stöd av sina närmaste chefer i arbetet med metodsamlingen. I utvärderingen skriver Försäkringskassan att det kommande beslutsstödet för sjukskrivning[11] är ett välbehövligt komplement till metodsamlingen och kan bidra till ökad likformighet och rättssäkerhet för individen.

Förseningar medförde att det försäkringsmedicinska beslutsstödet infördes först under våren 2008, men utan rekommendationer vad gäller psykiska diagnoser. Sådana publicerades i maj 2008. Beslutsstödet kommer löpande att utvärderas och utvecklas.

Av Försäkringskassans utvärderingar framgår att myndigheten inte i tillfredställande utsträckning lyckas införa och använda sig av de metoder som syftar till en tidig och aktiv skadereglering vad avser vissa åtgärder som lagen kräver och i andra fall myndigheten själv beslutat. Dock har antalet insatser ökat och de görs allt tidigare.

Socialstyrelsens tillsyn av sjukskrivningsprocessen i hälso- och sjukvården

Socialstyrelsen har under åren 2003 t.o.m. 2007 haft ett regeringsuppdrag att bedriva tillsyn av sjukskrivningsprocessen i hälso- och sjukvården. I skrivelsen Sjukskrivningsprocessen i hälso- och sjukvården – Sammanfattning av Socialstyrelsens tillsynsprojekt 2003– 2007 som publicerades i mars 2008 har styrelsen sammanfattat resultaten och slutsatserna från hela tillsynsprojektet.

Socialstyrelsen konstaterar att den vetenskapligt dokumenterade kunskapen om sjukskrivningens konsekvenser – medicinska, psykosociala och ekonomiska – är begränsad även om de studier som finns tyder på att långa sjukskrivningar har negativa effekter för de sjukskrivna. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) presenterade år 2003 en genomgång av det vetenskapliga underlaget om orsaker till, konsekvenser av samt läkares praxis kring sjukskrivning. SBU konstaterar att antalet studier är litet och att få studier har hög vetenskaplig kvalitet, trots att konsekvenserna av sjukskrivning är stora och att det är en vanlig åtgärd inom sjukvården.

Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården tydliggör att vårdgivaren har ansvar för att införa ledningssystem. Dessa ledningssystem ska fungera som en ram för verksamhetschefens ansvar och för det lokala kvalitetsarbetet. Socialstyrelsen konstaterar att trots att föreskrifterna trädde i kraft i september 2005 finns det fortfarande många vårdgivare som inte har infört några ledningssystem som omfattar sjukskrivningsprocessen.

Socialstyrelsens viktigaste budskap efter flera års tillsynsaktiviteter är att sjukskrivningsprocessen måste omfattas av kvalitetsarbetet i hälso- och sjukvården.

Arbetsförmågeutredningens bedömning är att det pågående, men inte slutförda, arbetet med att förbättra ledning och styrning av hälso- och sjukvårdens handläggning av patienters sjukskrivning, bl.a. genom att utveckla strategier för kompetensutveckling, för kvalitetssäkring och för kunskapsgenerering kring detta inom den egna organisationen och för samverkan med andra aktörer, har inneburit att kvaliteten i sjukskrivningsprocessen troligen förbättrats avsevärt. Det innebär att patienter har en bättre chans att få ”god vård på lika villkor” (enligt Hälso- och sjukvårdslagens 1 §) när det gäller hantering av eventuella sjukskrivningsfrågor och att läkare och annan personal kan uppleva dessa arbetsuppgifter som mindre problematiska. Vi anser det vara av stor vikt att arbetet skyndsamt slutförs. När så skett är det angeläget att Hälso- och sjukvården framgent arbetar med att löpande analysera och förbättra sjukskrivningsprocessen.

Riksrevisionen

Riksrevisionen konstaterar i sin granskning Tas sjukskrivnas arbetsförmåga till vara? (RiR 2007:19) att Försäkringskassan inte fullgör sin skyldighet att utreda möjligheten till anpassning av den sjukskrivnes arbetsplats och alternativa nya arbetsuppgifter. Vidare konstaterar Riksrevisionen att många beviljas sjuk- eller aktivitetsersättning utan att deras arbetsförmåga i anpassade eller nya arbetsuppgifter prövats (se tabell 3.1). [tabell utelämnad]

Riksrevisionens granskning ger bilden att den aktiva skadereglering, som Försäkringskassan är ålagd, i oacceptabelt stor omfattning inte utförs eller åtminstone inte utfördes under den period 2005/2006 som granskades. Riksrevisionens beskrivning stämmer i stora stycken med Försäkringskassans egen bild av att det trots de förbättringar som kan konstateras, finns kvarstående och besvärande brister med en alltför passiv och sen hantering av sjukfallen.

Kommentarer till metoderna i Försäkringskassans metodsamling

Försäkringskassans olika metoder i myndighetens metodsamling återspeglar tydligt sjukförsäkringens motsägelsefullhet, eller balansgång, i det att den ska konstatera om arbetsoförmåga till följd av sjukdom föreligger samtidigt som kvarvarande arbetsförmåga ska identifieras, rustas och användas.

En granskning av blanketter och ifyllnadsanvisningar samt vägledningar ger en bild av en sjukförsäkring som tydligt, noggrant och strängt anger att sjukförsäkringen enbart ersätter förlust av arbetsförmåga till följd av sjukdom eller skada, att restarbetsförmåga skall tas tillvara, att den försäkrade och dennes arbetsgivare skall anpassa arbetsuppgifter till den arbetsförmåga som finns, alternativt skall annat arbete som den försäkrade trots sina problem kan utföra sökas. I den mån de blanketter m.m. som Försäkringskassan använder sig av kan betraktas som instrument för att mäta funktionstillstånd och arbetsförmåga förefaller de också söka förmedla arbetslinjens ideologi i sin ursprungliga form; att kontantersättning endast utgår när alla möjligheter till egen försörjning uttömts. Detta är särskilt tydligt i det nya läkarintyget, Medicinskt underlag för bedömning av förmåga att arbeta vid sjukdom, samt den blankett och de anvisningar som finns för Särskilt LäkarUtlåtande (SLU). Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd och den information som finns i anslutning till beslutsstödet förstärker bilden av en strikt utformad försäkring.

Man kan välja att förvånas över att över 700 000 personer för närvarande har passerat ”mätinstrumentens” hårda krav för att få ersättning från sjukförsäkringen, eller att uppfatta deras delvis nya utformning som en del av förklaringen till att ohälsotalet sjunkit från 43,3 dagar när det var som högst 2003 till 37,7 dagar i mars 2008.

En annan iakttagelse är att Försäkringskassans metoder, i jämförelse med vissa andra som används i Sverige av olika rehabiliteringsaktörer och i andra länder – i vissa fall av socialförsäkringsmyndigheter – är betydligt lösare strukturerade. Försäkringskassans olika frågor är t.ex. färre och mer övergripande än de som återfinns i dessa instrument. Vidare finns ingen motsvarighet till vissa metoders sätt att sammanfatta bedömningen med en poängsumma som beräknas enligt väldefinierade och därigenom, i princip, kommunicerbara regler. Enligt Försäkringskassans olika metoder görs sammanvägningen av svaren av beslutsfattaren på Försäkringskassan. Den sammanvägningen är i bästa fall professionell men sker inte enligt lika väldefinierade regler som i de andra systemen och kan bland annat därför vara svårare att förmedla.

Det är också tydligt hur svårt det är att skapa en systematik när det gäller att bedöma hur en funktionsnedsättning påverkar arbetsoförmågan, bl.a. eftersom arbetsförmågan endast delvis bestäms av personens funktionstillstånd. Genom Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd föreligger dock en tydlig riktlinje för att bedöma hur olika sjukdomar i normalfallet påverkar arbetsförmågan. Beslutsstödet avser främst att ge vägledning vid kortare sjukfall.

Mängden av olika metoder som angivits i lag eller utformats av Försäkringskassan under det senaste decenniet ger intryck av en långvarig administrativ och politisk kraftmätning mot det från 1997−2002 stigande ohälsotalet. Lagstiftaren har dock stegvis minskat detaljkraven på vilka metoder Försäkringskassan ska använda. Det är enligt vår uppfattning en positiv utveckling. Enligt vår bedömning är det viktigt att regering och riksdag inte, utom i de fall när det finns en tydlig ambition att politiskt normera, anger vilka metoder myndigheten ska använda för att lösa sin uppgift. Detaljregleringar menar vi motverkar ett professionellt förhållningssätt inom administrationen. Frågan behandlas ytterligare i avsnittet Utvecklade metoder för kunskapsuppbyggnad.

En annan iakttagelse är att metoderna som används i Sverige, i jämförelse med förfarandet i Danmark och Norge, förefaller innebära mindre delaktighet från den försäkrade själv. Svaren på formulärens frågor fylls vanligen i av antingen en tjänsteman vid Försäkringskassan eller av en läkare, beroende på typ av instrument. Det föreligger en i det närmaste samstämmig uppfattning bland läkare och Försäkringskassans personal att hälso- och sjukvårdens och Försäkringskassans bemötande av den försäkrade har en stor betydelse för det ekonomiska försäkringsutfallet och för värderingen av försäkringen som sådan liksom för antalet omprövnings- och domstolsärenden. Någon motsvarighet till det nyligen införda danska systemet, där det alltid ska framgå av akten om den försäkrades bedömning i något avseende avviker från tjänstemannens eller läkarens, finns inte i Sverige. Den danska metoden förefaller förskjuta maktförhållandet mellan den försäkrade och tjänstemannan på ett sätt som kan vara av betydelse. En sådan förskjutning skulle kunna bidra till en större faktisk och upplevd delaktighet från den försäkrade och bidra till en bättre sjukskrivningsprocess även i Sverige.

Särskilt Läkarutlåtande (SLU) är en unik metod såtillvida att den relativt tidigt i sjukskrivningsperioden erbjuder en möjlighet att ge en särskilt kompetent och intresserad läkare tillräckligt lång tid för att kartlägga förutsättningarna för återgång i arbete. Det sker genom att i samtal och annan undersökning av patienten få fram en profil som innefattar både resurser och begränsningar och matcha dessa mot kraven i arbetet. Läkaren som gör SLU-undersökningen är alltid en annan än den sjukskrivande och behandlande läkaren. Undersökningen kan vid behov innefatta en bedömning som utförs av medarbetare med specifik annan medicinsk kompetens än läkarens och inkludera en ergonomisk bedömning vid arbetsplatsbesök. Den speciellt utbildade läkaren har dock en central och avgörande roll i det sammanfattande yttrandet. I den SLU-utbildning som läkaren genomgått betonas betydelsen av att bedömningen sker på ett för den försäkrade respektfullt sätt och av att en god patient-läkarrelation skapas. Läkarens grundläggande etiska förhållningssätt att göra gott och inte skada är en självklar förutsättning i mötet med patienten. Men huvudsyftet med ett särskilt SLU-möte är att särskilt belysa de försäkringsmedicinska frågorna.

När å andra sidan en behandlande läkare gör sin bedömning av arbetsförmågan kan inte sällan andra hänsyn spela in än de som enbart en saklig och allsidig bedömning av arbetsförmågan enligt regelverket kräver. Här kan ofta känslor som läkaren har i mötet med patienten och hänsyn som har att göra med en inte sällan långvarig behandlarallians med patienten utgöra hinder för en bedömning i rollen som medicinskt sakkunnig i relation till sjukförsäkringen. SLU-läkaren är mer fristående med avseende på sådana aspekter och har fått utbildning i att ge akt på egna känsloreaktioner och vanliga dilemman som kan utgöra problem i konsultationen. I utbildningen tränas SLU-läkaren att i mötet med den försäkrade, på ett sätt som denna/denne kan förstå, klargöra sin sammanfattande bedömning och skälen till den. SLU-läkaren utbildas också i ett förhållningssätt i konsultationen som avser att ta tillvara och uppmuntra den försäkrades egen motivation och kraft till förändring genom den metod som kallas motiverande samtal. Det har utbildats cirka 850 läkare för att göra SLU-bedömningar. Kurserna har omfattat 5 dagar. Utbildningarna upphörde i början av 2008. Det är oklart i vilken form och i vilken omfattning motsvarande försäkringsmedicinska utbildningar ska genomföras i fortsättningen.

En iakttagelse i en annan dimension är att det stora antal metoder och instrument som används inom Försäkringskassan för att i princip göra en och samma bedömning kan vara ett symptom på de problem som sjukförsäkringen i Sverige har haft och delvis ännu har. På metodplanet görs det inte heller någon riktigt tydlig åtskillnad mellan olika metoder för olika typer av ställningstaganden t.ex. mellan tillfälliga och varaktiga ersättningar.[12]

Vi kan också konstatera att Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen i stor utsträckning har utvecklat separata metoder för att hantera likartade frågeställningar. Båda myndigheterna arbetar med att bedöma arbetsförmåga och båda myndigheterna rör sig inom samma begreppsmässiga och teoretiska område. Detta kan vara både en styrka och en svaghet för systemen som helhet. Styrkan kan ligga i att det finns ett gemensamt intresse för, och en gemensam kunskapsuppbyggnad kring, frågan om arbetsförmåga. I en situation när man kan anta att fler personer kommer att röra sig mellan myndigheternas områden ger detta goda förutsättningar för en smidig samverkan. Myndigheterna har också de senaste åren på ett konstruktivt sätt utvecklat sin samverkan kring personer som går från sjukskrivning till arbetssökande eller är samtidigt sjukskrivna och arbetssökande. Det arbetet intensifieras nu med anledning av de nya förutsättningar som följer av införandet av den så kallade ”rehabiliteringskedjan”.

Samtidigt som det finns en styrka i att dela samma begrepp finns det också risker förenade med att myndigheterna behandlar begreppet arbetsförmåga utifrån två helt olika utgångspunkter.

Försäkringskassan har att fatta ett myndighetsbeslut om rätt till ersättning utifrån en strikt koppling mellan arbetsförmåga och sjukdom. Arbetsförmedlingen har att se till alla faktorer som kan påverka arbetsförmågan utifrån frågan om att på bästa sätt klarlägga individens förutsättningar på arbetsmarknaden. Sjukdom och dess effekter kan visserligen ha betydelse, men andra faktorer som inte ska beaktas av Försäkringskassan kan vara minst lika viktiga. Olikheterna gör att det kan uppstå missförstånd och oklarheter både mellan myndigheterna och i relation till de personer som rör sig mellan myndigheternas verksamhetsområden. Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen har också tidigare lyft fram att det finns delar av olika regelverk som kan försvåra en smidig samverkan och övergångar.[13]

En viktig del i Arbetsförmågeutredningens fortsatta arbete blir att tillsammans med berörda myndigheter studera begreppet arbetsförmåga utifrån olika utgångspunkter och att analysera i vilken mån det kan finnas begreppsmässiga och metodmässiga oklarheter som försvårar antingen myndigheternas separata arbetsuppgifter eller samverkan kring enskilda individer.

Finns resurser att tillämpa metoderna inom sjukförsäkringen

Lagen och Försäkringskassans egna metoder inom sjukförsäkringen ställer höga krav på ett tidigt och aktivt agerande i sjukfallen. En sådan förvaltning av försäkringen torde kräva omfattande resurser. I Försäkringskassans utvärderingar uppger handläggarna ofta tidsbrist som skäl till de brister i förvaltningen som konstaterats.

Det finns inom Försäkringskassan ingen publicerad uppgift om totalt antal årsarbetare fördelat på ärendeslag. Olika utgångspunkter för beräkningen av detta antal ger olika resultat, vilket bl.a. beskrivs av följande beräkningar för helåret 2007. Enligt Försäkringskassans statistik kan utläsas att antalet årsarbetare i länsorganisationen var 3 237 för sjukpenning och 1 662 för SA. Dessa siffror, avrundade till 3 200 respektive 1 700, används i tabell 3.2 nedan som ett närmevärde för antalet handläggare inom respektive förmånsslag. I antalet ingår dock inte enbart handläggare utan även lokala chefer, m.m. medan resurser vid huvudkontoret, inkl. ITpersonal inte ingår.[14]

Emellertid är betydligt fler personer sysselsatta med olika aspekter av sjukförsäkringsadministrationen. De 14 038 årsarbetare som Försäkringskassan totalt hade 2007 kan fördelas efter sjukpenningens och SA:s kostnadsandelar av Försäkringskassans totala förvaltningskostnader om 9 127 miljoner kronor. Totala förvaltningskostnader för sjukpenning var 2 923 miljoner, 32 procent av summa förvaltningskostnader, och för SA 1 541 miljoner, 17 procent. Dessa andelar, 32 respektive 17 procent av hela antalet årsarbetare blir 4 492 årsarbetare inom sjukpenning, inkl. rehabiliteringspenning, och 2 386 årsarbetare inom SA. Dessa siffror avrundat till 4 500 respektive 2 400 används i tabell 2.3 som en uppskattning av antalet årsarbetare inom respektive förmånsslag. Då inkluderas personal vid huvudkontoret, inkl. IT-personal m.m.

Antalet nya sjukpenningärenden var under 2007 cirka 530 00010. Det innebär att det går 118 nya ärenden per årsarbetare och 166 nya ärenden per handläggare. Samtidigt skall stocken av pågående ärendena hanteras. I november 2007 fanns 180 000 pågående ärenden. Det blir 40 pågående ärenden per årsarbetare, 56 per handläggare. Motsvarande uppgifter för SA-fall framgår av tabell 3.3. Även den ekonomiska betydelsen av handläggarnas, samt övriga beslutsfattares, beslut beskrivs i tabellen. Sjukpenningersättning per årsarbetare inom sjukpenningadministrationen är 7 miljoner kronor, och SA-ersättningen 28 miljoner kronor per handläggare. Det är samtidigt en illustration av betydelsen av att de metoder som används inom sjukförsäkringen träffar så rätt som möjligt.

Den beskrivning av Försäkringskassans resurser inom sjukförsäkringsområdet som tabell 3.2 och 3.3 utgör ger intrycket att myndigheten totalt sett har relativt omfattande resurser till sitt förfogande. Av våra beräkningsar framgår också att förvaltningskostnaden inom sjukförsäkringen är knappt 10 procent av den utbetalda ersättningen, inklusive den statliga ålderspensionsavgift m.m. som belöper på ersättning. Utöver denna kostnad för sjukförsäkringsadministrationen finns betydande kostnader för hälso- och sjukvården samt de försäkrades arbete med att ansöka om ersättning m.m. Huruvida kostnaden är försvarlig eller inte beror bl.a. på om förvaltningens arbete leder till färre och kortvarigare skadefall samt på de försäkrades värdering av försäkringen; dess ersättningsvillkor och dess tillämpning i form av ersättning, avslagna ersättningar, information, service och bemötande. I den mån det minskade ohälsotalet har samband med de ökade resurser per sjukpenningärende som Försäkringskassan fått, bl.a. genom att ärendemängderna minskat påtaglig sedan 2003, har det gynnat de försäkrade och staten ekonomiskt.

Utvecklade metoder för kunskapsuppbyggnad

I många OECD-länder har andelen personer i befolkningen som fått ersättning från sjukförsäkringssystemen långsiktigt ökat. Det förefaller finnas en majoritetsuppfattning bland forskare och socialförsäkringsadministratörer att denna ökning inte har medicinska förklaringar. En – av många – alternativa förklaringar till utvecklingen som förts fram är att det skett förändringar i de sjuka försäkrades, deras läkares, arbetsgivares och arbetskamraters samt socialförsäkringsadministrationens syn på vilka kroppsliga och själsliga problem som medför arbetsoförmåga eller i vart fall rätt till ersättning från socialförsäkringen.[15] Denna attitydförändring kan i sin tur ha orsakats av hur försäkringsadministrationen har handlagt – har skadereglerat – dessa ärenden. För att söka vända utvecklingen har, både i Sverige och ännu mer uttalat i vissa andra länder, olika metoder för att mäta dels funktionstillstånd och dels arbetsförmåga utvecklats. Om de ökande kostnaderna beror på att ersättningar utgår till personer som trots sina problem inte är arbetsoförmögna är det logiskt att söka åtgärda detta fel med att utveckla instrument som bättre klarar av att sortera dem som är berättigade till ersättning från dem som inte är det.

Inget av Försäkringskassans instrument har samma hårt strukturerade utformning som t.ex. det brittiska Personal Capability Assessment (PCA) eller vissa av de metoder som används i andra länder och har beskrivits i föregående kapitel. Försäkringskassans olika metoder för att bedöma om rätt till försäkringsersättning föreligger eller inte har förmodligen inte heller utformats med utgångspunkt från att karaktäriseras som ”instrument”. De har haft en mer pragmatisk, eller om man så vill, mindre ambitiös utgångspunkt. Flera av instrumenten söker även minska skadeutfallet från försäkringen genom att på olika sätt förkorta skadeärendet – i enlighet med gällande lag.

Införandet av de gemensamma metoderna på Försäkringskassan sammanfaller med en kraftig minskning – en halvering – av antalet pågående sjukpenningfall. Under de senaste två åren har också antalet SA-fall först stabiliserats för att senare marginellt minska. Enligt föreliggande prognoser kommer antalet SA-fall att minska i snabbare takt, även om lagen hade varit oförändrad. Med de lagförändringar som föreslås i prop. 2007/08:136 bedöms minskningstakten öka ytterligare. Minskningen sker dock från en i Sveriges historias och jämfört med många andra länder hög nivå. Införandet av de gemensamma metoderna utgör en del av Försäkringskassans arbete med att ändra på de försäkrades, hälso- och sjukvårdens, arbetsgivarnas och den egna personalens beteenden i samband med och syn på sjukförsäkringsärenden. Budskapen har bl.a. varit att försäkringen endast ersätter arbetsoförmåga till följd av sjukdom och att långa sjukskrivningsperioder kan vara hälsovådliga eller ha andra negativa konsekvenser för den sjukskrivne.

Försäkringskassan har sökt utvärdera effekten av de flesta av de instrument myndigheten använder. Något försök till utvärdering av effekten av myndighetens attitydpåverkande arbetet har dock inte gjorts. Försäkringskassan konstaterar att myndigheten inte lyckats tillämpa sina metoder i den omfattning och vid de tidpunkter som antingen lagstiftaren eller myndigheten själv beslutat, samt att det inte går att fastställa några orsakssamband mellan de använda metoderna och det minskade utfallet från försäkringen.

Gemensamt för Försäkringskassans utvärderingar, liksom många andra länders utvärderingar av instrument för att fastställa funktionstillstånd och arbetsförmåga, är att de inte kan svara på vilken effekt instrumentet haft. Majoriteten av de utvärderingar som gjorts av Försäkringskassan beskriver hur utfallet i olika avseenden ändrats i samband med att ett visst instrument eller en viss metod använts. Exempel på sådana utfall är andelen personer som fått avslag på ansökan, andel där sjukpenningärendet avslutas med resultatet att den försäkrade återgått till arbete, är arbetssökande eller annat. Sådana förändringar i utfall mellan före och efter kan dock bero på en mängd förhållanden som inte har med instrumentet eller metoden att göra. Eftersom det inte går att utesluta att instrumentets införande sammanföll med en annan förändring, t.ex. en konjunktur- eller kanske attitydförändring, som skulle medfört ett förändrat utfall för försäkringen oavsett om det nya instrumentet införts eller ej, kan inte iakttagna förändringar i utfall likställas med metodens effekt.

För att kunna konstatera orsakssamband mellan att använda ett visst instrument och utfall i försäkringen måste instrumentets användning utvärderas med mer vetenskapliga metoder. Till de viktigaste sådana metoderna hör de som finns inom gruppen av s.k. randomiserade kontrollerade studier. Med randomiserade kontrollerade studier avses förfaranden där den metod som skall utvärderas används för vissa slumpmässigt utvalda individer. Utgångspunkten kan vara en grupp där samtliga ingående individer är aktuella för en viss sorts vanligen använd åtgärd/metod. Sedan görs ett slumpmässigt urval där hälften av individerna (testgruppen) utsätts för den nya metod som ska studeras medan den andra halvan (kontrollgruppen) utsätts för den vanliga åtgärden/metoden. En korrekt genomförd randomiserad kontrollerad studie innebär att man kan utgå från att det enda som skiljer testgruppen från kontrollgruppen är skillnaden i metod (interventionen) eftersom övriga faktorer som påverkar utfallet – t.ex. en konjunktur eller attitydförändring – kan antas ha påverkat test- och kontrollgruppen i samma utsträckning. Denna egenskap hos randomiserade kontrollerade studier gör det möjligt att uttala sig om vilken effekt ett instrument eller en metod haft.

Den kunskap som behövs är inte enbart kunskap om effekter av metoder och instrumentet utan också kunskaper kring hur de tillämpas, t.ex. när och på vilka grunder som olika metoder används, och även analyser av olika instruments reliabilitet och validitet. En fråga som är av särskilt intresse är i vilken grad som olika metoder ger olika stort utrymme för de försäkrades egen delaktighet i utredningsarbetet. Olika frågeställningar kräver olika former av studier. Randomiserade kontrollerade studier är viktiga för att utvärdera effekt men andra frågor kan kräva andra typer av undersökningar. Det viktiga är att i varje läge tillämpa den bästa tillgängliga utvärderingsmetodiken och att ställa höga krav på utförandet.

Inom hälso- och sjukvården, med dess långa och nära koppling till naturvetenskaplig forskning, har det sedan länge varit vanligt att effekter av behandlingsmetoderna studeras och utvecklas med hjälp av randomiserade kontrollerade studier. Hälso- och sjukvårdens behandlingsmetoder ska grundas på vetenskap och beprövad erfarenhet. Idealet är att metoderna vilar på en stabil vetenskaplig grund. Där så inte är möjligt söker man sig till det näst bästa eller näst näst bästa alternativet. Det finns ett såväl individuellt som gemensamt ansvar för att både basera sitt agerande på bästa möjliga kunskap/erfarenhet och för att ständigt förbättra den kunskap/erfarenhet som finns.

Inom den statliga förvaltningen har det inte funnits någon motsvarande tradition att arbeta med vetenskapliga studier för att utveckla sina arbetsformer. Enligt vår uppfattning är det viktigt att socialförsäkrings- och arbetsmarknadsadministrationen nu strukturerat och långsiktigt ansluter till hälso- och sjukvårdens mer vetenskapliga arbetssätt för att förbättra sina metoder. Vi ser inga, vare sig juridiska eller etiska hinder för en sådan utveckling, förutsatt att de metoder som personer i de olika studierna blir föremål för samtliga är sådana som det skulle anses rimligt att använda i gängse verksamhet, dvs. utanför kontrollerade studier. Däremot kan det anses såväl oetiskt som oförnuftigt att år efter år utsätta stora grupper av personer för metoder vilkas effekter inte utvärderats med bästa möjliga vetenskapliga metodik.

Inom hälso- och sjukvården har med få undantag lagstiftaren valt att avstå från att bestämma vilken eller vilka behandlingsmetoder som ska användas. Istället har lagstiftaren valt att kräva att de metoder som används ska vara grundade på vetenskap och beprövad erfarenhet. Vår uppfattning är att lagstiftaren bör ge motsvarande frihet och kräva motsvarande ansvarstagande inom andra offentliga verksamheter.

En sådan utveckling ligger i linje med den sedan en tid pågående och önskvärda utveckling där lagstiftaren alltmer avstått från att ange vilka metoder Försäkringskassan skall använda och det ligger i linje med den likaledes positiva utvecklingen inom sjukskrivningsprocessen. Det försäkringsmedicinska beslutsstöd, som Socialstyrelsen nu utformat, utgör en ny och betydligt fastare grund för den fortsatta kunskapsuppbyggnaden om särskilt de kortare sjukskrivningarnas betydelse för de försäkrades återhämtning och hälsa. För den kunskapsuppbyggnaden anser vi det naturligt och nödvändigt att sedvanlig vetenskaplig metodologi används.

Vår bedömning att t.ex. randomiserade kontrollerade studier bör användas för att utvärdera effekter av instrument och andra metoder inom socialförsäkringen och arbetsmarknadspolitiken innebär inte att vi inte är medvetna om de brister som också sådana studier har. Även vid studier av behandlingsmetoder inom hälso- och sjukvården, som i normalfallet är betydligt enklare att kontrollera, kan sådana studier ofta kritiseras för problem avseende slumpurvalet (randomiseringsprocessen), bortfall, interventionens konsistens, val av effektmått, bedömning av effektstorlek etc. Sådana problem kommer t.o.m. att kunna vara större när det gäller utvärdering av instrument och metoder inom socialförsäkringen och arbetsmarknadspolitiken än vad de är inom hälso- och sjukvården.

Vår kommande bedömning av om ett ”instrument” för att bedöma arbetsförmåga ska införas och hur det i så fall ska vara utformat måste ske med tillräcklig kunskap om dess egenskaper.

Det kommer bland annat att kräva analyser av metodens tillförlitlighet (reliabilitet) och träffsäkerhet (validitet) samt av effekterna av dess användning i myndighetsarbetet. Det är ett omfattande och tidskrävande arbete att skaffa denna kunskap.

Vetenskapliga studier bör bl.a. kunna ge svar på hur många fler eller färre som anses vara berättigade till ersättning med ett visst instrument jämfört med ett annat. Det bör därmed vara möjligt att uttala sig om vilken effekt instrumentet kan förväntas ha för försäkringsutfallet. Dock skulle inte heller vetenskapliga studier, i sig, ge svar på hur effektiva instrumenten är. För att fastställa effektiviteten krävs bl.a. att det går att avgöra andelen felaktiga beslut som instrumentet leder till. Felaktiga beslut kan dels bestå av att försäkrade som inte har rätt till ersättning enligt instrumentet får det, dels att instrumentet nekar personer ersättning trots att de har rätt till det.

Det är ett av sjukförsäkringens, liksom många andra samhälliga verksamheters, dilemman att det inte går att entydigt avgöra om resultatet av en process blev rätt eller fel. Dock finns möjligheter att söka utvärdera en metods resultat i dessa termer genom att acceptera bedömningar av högt ansedda experter. Man kan t.ex. låta ett antal experter analysera och värdera resultatet av den metod som prövas. I viss mening är det detta som domstolarna gör, men den rättsliga prövningen ger en ofullständig information om använda metoder givit fel resultat. Bland annat finns en naturlig tendens att enbart, eller till övervägande del, pröva fall där ersättning nekats. Andelen fel i form av, enligt domstolens bedömning, felaktigt nekade ersättningar kan då konstateras. Möjliga fel i form av felaktigt beviljade ersättningar prövas normalt inte i domstol. Detta är ett viktigt skäl att genomföra systematiserade expertbedömningar som kan ge ett kvalificerat underlag för diskussionen om förekomsten av sådana fel.

Även om det är svårt – omöjligt om vetenskaplig precision är bedömningsgrunden – att fastställa om administrationen fattat rätt beslut i enskilda ärenden är det förhållandevis lätt att fastställa om det samlade resultatet av hälso- och sjukvårdens och försäkringsadministrationens arbete är godtagbart. Den stora variation som sjukförsäkringen i Sverige uppvisat över tid och geografiskt – utan att rimliga förklaringar till motsvarande variationer i sjuklighet kunnat presenteras – är inte ett godtagbart resultat. Stabilitet i försäkringsutfall över tid och små geografiska skillnader är således ett enkelt och tydligt mål för sjukförsäkringen.

Sammantaget måste försäkringsadministrationen fortlöpande söka utveckla sin verksamhet och sina metoder, för att minimera de ekonomiska och mänskliga kostnader som uppstår genom att försäkringsersättning beviljas personer som inte ska ha det samt nekas personer som ska ha det. I likhet med varje försäkringsgivare ska administrationen naturligtvis också verka för att förebygga skador samt begränsa deras effekter när de väl inträffat.

En allt för stark tilltro till att ett välutformat mätinstrument mer eller mindre i sig klarar att avgöra vem som är berättigad till ersättning och vem som inte är det, skulle rent av kunna minska snarare än öka den professionalism som är nödvändig för att skapa och upprätthålla den typ av välskött riskförsäkring som sjukförsäkringen ska vara.

Tillfälligt eller varaktigt

Vi har tidigare konstaterat att arbetsförmåga är ett svårfångat och komplext begrepp, men att vi ändå tvingas bestämma hur vi bedömer att arbetsförmågan är så påverkad av sjukdom att sjukförsäkringen ska träda in. För att tala försäkringsspråk är det sjukdomen och dess effekter som utgör själva skadan. För att kunna fatta rätt beslut måste den identifieras och ställas mot försäkringens villkor för ersättning.

Skadan kan vara tillfällig eller varaktig. En varaktig skada innebär i allmänhet ett beslut med betydligt större konsekvenser än en tillfällig och ställer särskilda krav på beslutsunderlaget. Men det kan också vara så att den tillfälliga, större skadan – oförmåga att utföra sitt arbete – övergår i ett tillstånd där man, åtminstone under vissa villkor, skulle kunna arbeta även om vissa sjukdomsproblem kvarstår. I sjukförsäkringen gäller som villkor, att den som efter viss tid kan utföra annat arbete inte längre har rätt till ersättning. En förutsättning för att kunna utföra ett annat arbete kan ibland vara att den varaktigt sjuke får del av någon särskild insats.

För försäkringens del kan det vara en god affär att stå för en sådan insats, och det är något som ett privat försäkringsbolag ofta i rent egenintresse prövar. Rehabiliteringsinsatsen är då inte en rättighet för den enskilde, men en möjlighet för försäkringsbolaget.

Eftersom den allmänna sjukförsäkringen inte på samma sätt har en egen ekonomi och samhällsapparaten är indelad efter sektoransvar − landstingen har ansvaret för all hälso- och sjukvård, Arbetsförmedlingen för alla arbetsmarknadsinsatser och kommunerna för de sociala uppgifterna – finns inte samma försäkringslogik att pröva det lönsamma i individuella insatser för att minimera skadan för Försäkringskassan. Däremot har Försäkringskassan, för att kunna fatta beslut, anledning att klarlägga om det krävs någon form av omställning för att den sjuke ska kunna utföra annat arbete. Det är försäkringsvillkoren, i den allmänna sjuk-

försäkringen grundade i politiskt fattade beslut, som avgör om det ska anses rimligt med omställning för den enskilde eller om varaktig ersättning ska betalas från försäkringen.

Hur rimlig omställningen kan te sig har ett naturligt samband med vilka möjligheter som erbjuds den enskilde. Det beror i sin tur både på rättigheter/möjligheter som faktiskt finns tillgängliga i samhället och på allmänna föreställningar i det samhälle försäkringsvillkoren ska tillämpas i.

Den svenska lagstiftningen är formellt sett mycket hård i kraven på omställning. Dock har försäkringsbeslut som leder till krav på omfattande förändringar av livet, som byte av yrke eller flyttning till annan del av landet, mycket sällan förekommit i praktiken. De flesta har sannolikt upplevt att försäkringen är en yrkesförsäkring, vilket den enligt lagens ordalydelse inte är. Den nya lagstiftningen om den s.k. rehabiliteringskedjan syftar till att tydliggöra att försäkringen efter sex månader med sjukpenning i framtiden kommer att kräva också arbetsplats- och yrkesbyte.

Den som fortsatt är sjuk men kan utföra annat arbete har ändå drabbats av skada. Något vi kan konstatera att den svenska sjukförsäkringen inte har men, som den i likhet med vad som gäller i en del länder, skulle kunna ha för att underlätta omställning till annat arbete, är särskilda rättigheter till omställningsinsatser för den som på grund av sjukdom behöver byta arbete. Att försäkringens villkor då säger att man visserligen inte har rätt till fortsatt försörjning hela livet, men har en annan särskild rättighet att få hjälp till omställning, som t.ex. särskilt förmedlingsstöd, viss kortare utbildning eller annan arbetsmarknadspolitisk insats är kanske att betrakta som en effektivare försäkring. Och det skulle sannolikt underlätta för individen att känna sig väl försäkrad, även om försäkringen inte erbjuder den varaktiga försörjningen.

I det fortsatta arbetet i denna utredning har vi uppgiften att närmare analysera arbetsförmågebegreppet och tanke- och beslutsstrukturen kring begreppet. Dessa frågor kommer då att återkomma. Det vi här konstaterar är återigen att arbetsförmåga inte är ett fristående begrepp som låter sig fångas av enkla mätinstrument utan hänsyn till beroenden och avvägningar av olika slag.

Det finns gränsland och gråzoner, där man begreppsligt, rättsligt och moraliskt måste bestämma sig.

Tillräcklig oförmåga

Varken frågan om var gränsen ska dras för vad som ska betraktas som tillräcklig oförmåga för att utlösa försäkringsbetalning eller frågan om tillfällig/varaktig nedsättning av arbetsförmågan är trivial.

Den som blivit sjuk och på grund av sjukdomen förlorat någon tidigare förmåga kan sannolikt någorlunda väl beskriva sin funktionsförlust, och betydelsen av den för att utföra tidigare arbete. Den relativa funktionsförmågan i förhållande till sig själv och det egna arbetet bör väl och uttömmande kunna mätas hos individen.

Samtidigt är det uppenbart att den relativa arbetsförmågan hos individen också beror på vilka anpassningar som kan göras på arbetsplatsen. Exempelvis kan en person med ryggsmärtor ha svårigheter att sitta på en stol framför sin dator hela dagen, men om han tidvis har möjlighet att stå kan han kanske ha tillräcklig arbetsförmåga för att klara av sitt arbete. Olika anpassningar, bland annat av ergonomisk och organisatorisk karaktär kan öka den relativa arbetsförmågan hos individen. Också arbetsgivaren har ett ansvar för vilken arbetsförmåga individen har, och anpassningar kan vara mera effektiva än åtgärder riktade mot individens hälsotillstånd.

Mera komplicerat blir det om funktion och arbetsförmåga ska relateras till något på marknaden normalt förekommande arbete[16]. Det är då den absoluta förmågan som ska värderas, vilket kräver en heltäckande bild av fysisk, psykisk och social förmåga/oförmåga.

Något som egentligen inte ska spela roll, vare sig det gäller att identifiera arbetsförmåga eller att utnyttja den, är individens egen motivation. I själva verket är behovet av system för att objektivt mäta förlust av funktions- och arbetsförmåga delvis betingad av försäkringsadministrationens behov att hantera den s.k. moral hazardrisken. Hur skilja dem som drabbats av oförmåga på grund av sjukdom från dem som överdriver sin oförmåga för att få tillgång till ersättningen?

Ändå är det självklart att självtillit och motivation är av avgörande betydelse, kanske de mest avgörande frågorna av alla, för om personen kommer att arbeta. För att ytterligare komplicera bilden är motivation inte bara en personlig fråga, utan något som i hög grad skapas och förändras i mötet med omgivningen. Den som har mycket svåra funktionshinder men som inte ger sig förrän hon eller han har ett arbete har naturligtvis ett starkt personligt driv, möjligen rent av starkare än vad som är rimligt att kräva i normalfallet. Men varken hos den personen eller hos en betydligt mindre drivande person är det bara personliga förhållningssätt och egenskaper som spelar roll.

Människor måste mötas av positiv respons och positiva förväntningar i någon omfattning för att bygga och behålla självförtroende, självkänsla och egen drivkraft. Den som ständigt upplever sig få budskapet att inte duga har sannolikt mycket närmare till egen övertygelse att funktionsnedsättningar som följer av sjukdomen är omöjliga att övervinna än den, som med kanske större funktionsproblem, av sin omgivning uppskattas och uppmuntras. Så kommer det sig, att bland de förtidspensionerade både kan saknas en del som ingen skulle ha protesterat mot att finna där och finnas en del som inte tycks vara drabbade av värre besvär än många som arbetar. Det senare behöver inte bero på fusk eller individens bristande ambition eller ansvarskänsla. Ett problem är dock att det kan göra det och att försäkringen måste hantera detta.

I extremfallen och på kort sikt är det självklart att arbetsförmågan gått förlorad. Hög feber, akut traumatillstånd efter en olycka eller sjukdom som kräver sjukhusvistelse är sådana fall. Men även så svåra tillstånd har sina förlopp. De förändras vanligen och blir i allmänhet mindre dramatiska. Vid någon punkt har förbättringen gått så långt att man inte längre kan påstå att arbetsförmågan är fullständigt eller alls nedsatt.

Även om sjukdomen eller skadan leder till varaktiga problem i förhållande till tidigare arbetsförmåga kommer förr eller senare den tidpunkt när medicinska insatser inte längre kommer att förbättra tillståndet. Förändringen är kronisk och individen måste inrikta sig på att livet har förändrats. Man kommer att få leva med sin smärta eller funktionsnedsättning och tvingas bestämma sig för vad man vill med resten av sitt liv.

Övergången mellan tillfälligt och varaktigt

Vid tillfällig sjukdom ska arbetsförmågan bedömas i relation till det egna tidigare arbetet. Frågorna är ofta mera renodlat medicinska. Vilka funktionsnedsättningar följer av sjukdomen som kan ha betydelse i arbetet och vad kan ur läkningssynpunkt antas vara till nytta för individen? Individen har i allmänhet ett arbete med givna arbetsuppgifter att jämföra emot. Med den nya lagstiftningen ska senast efter tre månader prövas om det finns andra möjliga arbetsuppgifter hos arbetsgivaren. Läkaren har den medicinska behandlingen och prognosen i sin hand och om han eller hon med hjälp av Socialstyrelsens beslutsstöd och efter bästa förmåga fyller i läkarintyget, dvs. blanketten Medicinskt underlag om förmåga att arbeta vid sjukdom, eller ett särskilt läkarutlåtande, SLU, har Försäkringskassan i princip ett gott beslutsunderlag på kort sikt.

Problemen uppstår med tiden. När är tillståndet inte längre medicinskt påverkbart till det bättre? När kan tillståndet sägas ha blivit varaktigt? För både läkare och individ är det naturligtvis viktigt att inte ge upp hoppet om en förbättring för tidigt. Det är svårt både att ge och ta emot beskedet att någon egentlig bot inte längre är att räkna med. Ofta kan det konkreta beskedet skjutas framåt i tiden, även när läkaren egentligen känner att det inte finns mycket mer att göra annat än att möjligen fortsätta lindra kroniska symptom.

Med långa sjukskrivningstider riskerar emellertid den påverkan att inträffa som själva sjukskrivningen i sig tenderar att ha. Efter en inte alltför lång tid kommer de flesta som i början av sjukskrivningsperioden såg sig själva som aktiva arbetande människor med tillfälliga sjukdomsproblem att alltmera identifiera sig själva som präglade av sin sjukdom och allt mera arbetsoförmögna. De går in i en sjukroll.

Särskilt om symptomen består och diagnosen är vag har ju heller inte tillståndet förändrats från den tidigare tidpunkt när man var sjukskriven till den senare när frågan ska avgöras om man kanske kan arbeta trots sina kvardröjande symptom. Inte heller för läkaren har symptombilden förändrats sedan sist och det kan vara svårt att bestämma sig för att just nu är tiden att ta det svåra samtalet om att anpassa sig till att sjukvården nu sannolikt inte har mera att erbjuda av bot. För läkaren kan det också kännas svårt att ”ta sin hand ifrån” patienten och överlåta åt Försäkringskassan att göra bedömningen om en varaktig arbetsoförmåga eller ej.

Övergång mellan tillfällig och varaktig nedsättning av arbetsförmågan på grund av sjukdom kan ofta inte på något säkert sätt hänföras till en bestämd tidpunkt. Det finns ett gränsland och en tidszon när individen, läkaren och Försäkringskassan ska bli överens om att bättre än så här blir antagligen individen inte och att innebörden av det är att (tills vidare) funktionsförmågan är nedsatt på visst sätt, men att det också kan finnas viss arbetsförmåga kvar.

Med lagstiftningen om rehabiliteringskedjan ska de som inte kan arbeta hos sin gamla arbetsgivare senast efter sex månader söka annat arbete om de i sjukförsäkringens mening har någon arbetsförmåga. För de flesta sjukdomstillstånd där frågan blir aktuell bör det vid den tidpunkten enligt Socialstyrelsens beslutsstöd vanligen vara möjligt att ha en uppfattning om den medicinska prognosen och sannolikheten för varaktiga problem.

Vi tror att det är viktigt att tydligare göra skillnad mellan tillfällig sjukdom, under vilken sjukvården och läkarna har sina huvuduppgifter i förhållande till försäkringen[17], och varaktig nedsättning av arbetsförmåga, som en mera renodlad försäkringsfråga, knuten till tolkningen av lagstiftningens krav för att varaktigt befrias från skyldigheten att (försöka) försörja sig själv (se figur 4).

Mellan de båda tillstånden ligger beslutsprocessen, som förutsätter medverkan från sjukvården när det gäller att tydliggöra att tillståndet knappast kommer att förbättras av ytterligare medicinska insatser. Därmed har försäkringen inte bara det formella ansvaret utan bör också kunna stå för en större del av det praktiska underlaget för beslutet om fortsatt rätt till ersättning. Läkarens fortsatta insatser blir att stå för vad som kan göras medicinskt för att lindra de kroniska besvären och stödja patienten.

En särskild problematik föreligger om den kroniska sjukdomen ger sig till känna i skov som leder till nedsatt arbetsförmåga medan man däremellan kan ha partiell eller t.o.m. full arbetsförmåga. Vid sådana sjukdomar kan det vara nödvändigt med upprepade sjukskrivningsperioder. Det är viktigt att detta inte uppfattas som en medicinsk angelägenhet utan som en försäkringsfråga, där det gäller att göra plats för dessa gruppers speciella villkor i tillämpningsföreskrifterna. Ju snabbare en person med en kronisk sjukdom som visar sig i regelbundet eller oregelbundet återkommande arbetsoförmåga får sin försäkringssituation klarlagd, desto större är förutsättningen att kunna fortsätta arbeta. Enbart medicinska insatser i kombination med fortsatt sjukskrivning kan rent av vara skadligt eftersom det försenar den försäkringsmässiga handläggningen.

Att bli överens om ansvarsfördelningen och gemensamt se vem som praktiskt har huvudansvaret i olika skeden av sjukskrivningsprocessen skulle kunna komma till rätta med en av många läkare upplevd irritation, nämligen att de ofta känner sig underutnyttjade i början av sjukskrivningsprocessen (svårigheter att få kontakt med Försäkringskassan, krav på återkommande intyg, misstro, etc.) och överutnyttjade i slutet (med krav på förmåga att avgöra försäkringens krav på omställning, kunskap om arbetsmarknadens krav, etc.)

Tillfällig sjukdom ett kärnuppdrag för hälso- och sjukvården

Det är Försäkringskassan som formellt avgör om nedsättningen av arbetsförmågan är tillräcklig för ersättning från försäkringen också vid tillfällig sjukdom. Vi har i tidigare kapitel visat att Försäkringskassan har ett flertal metoder för sina bedömningar med på senare år allt mera tydlig inriktning på funktionstillstånd och arbetsförmåga. Ofta är dock ett personligt möte förutsättningen för att få kvalitet i bedömningen av effekten av sjukdomen på individens arbetsförmåga i det arbete individen oftast har. Den person som patienten alltid möter är läkaren (eller möjligen någon annan sjukvårdspersonal). Det kommer in omkring en halv miljon läkarintyg för nya sjukfall till Försäkringskassan om året och det finns inga förutsättningar för tillräckligt tidiga personliga möten med Försäkringskassan för alla försäkrade.

Läkarintyget är också det dokument som, åtminstone i början, utgör det viktigaste beslutsunderlaget för Försäkringskassan. Det är mycket ovanligt, särskilt historiskt, att Försäkringskassan inte följer läkarintygets rekommendationer. Om de ifrågasätts är det vanligt att läkarens legitimitet är mycket större än Försäkringskassans. Både individen och läkaren tenderar att känna sig överkörda och dåligt respekterade om Försäkringskassan ifrågasätter läkarens utlåtande. För Försäkringskassan är det helt enkelt inte möjligt att med bevarad auktoritet på bred front ifrågasätta läkarintygen.

Den strategi av samverkan mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan som under senare år har utvecklats är därför lyckosam. Det är genom försäkringsmedicinsk utveckling och delaktighet från läkarna i sjukskrivningsprocessen och särskilt dess inledningsskede som de stora vinsterna står att hämta. De nya läkarintygen, Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd, utbildningarna kring SLU (Särskilda LäkarUtlåtandet) och den s.k. sjukvårdsmiljarden, som går till landstingen för att förbättra kvaliteten i arbetet med sjukskrivningsfrågorna, är exempel på insatser som har bidragit till ökad försäkringsmedicinsk professionalisering i sjukvården och sannolikt till att sjukskrivningstiderna nu förkortas, liksom till att inflödet i sjukförsäkringen är lägre.

Det är viktigt att den konstruktiva samverkan fortsätter, liksom att nya insatser i samma anda tillkommer. Det som där ligger närmast i tiden är att möjligheten öppnas för företagshälsovården (FHV) att bli de anställdas första läkarkontakt. För den arbetande delen av befolkningen är sjukskrivningsproblematiken den kanske viktigaste folkhälsofrågan. Tanken bakom FHV-reformen är att ge den del av hälso- och sjukvården som har relationen individ/arbete/hälsa som sin särskilda kompetens en större roll. Med en ökad närhet till individen, sin närhet till arbetsplatsen, och sina multidisciplinära team bör FHV kunna utvecklas till särskilda specialister på arbetsförmågebedömningar.

Ju tidigare i sjukprocessen som realistiska förväntningar om framtiden kan etableras, desto större är förutsättningarna att inte i onödan förlänga sjukskrivningen eller fördröja anpassningen till nya förväntningar på vad individen kan eller inte kan göra i fortsättningen. Desto större blir då förutsättningarna att individen kan komma tillbaka till sitt eller annat arbete. De första kontakterna mellan individ och sjukvård är därför särskilt betydelsefulla. Det framstår därför som önskvärt att hälso- och sjukvården i sin utveckling av kvalitetssäkrad medverkan i sjukskrivningsprocessen lägger särskild vikt vid inledningsskedet.

Det är emellertid också ett viktigt utvecklingssteg i medicinsk praxis om läkarna tar ett medvetet ansvar för att avsluta den akuta sjukskrivningsperioden där läkning och förbättring av funktionstillståndet förväntas. Att tydligt klargöra för patienten att det inte är sannolikt att kända behandlingsmetoder kommer att förbättra funktionsförmågan på något avgörande sätt är en viktig del av ett professionellt medicinskt förhållningssätt och behöver inte alls innebära att överge patienten i de delar där sjukvården ändå behövs i relation till det kroniska tillståndet.

Vid den prövning av arbetsförmågan mot hela arbetsmarknaden som med den nya lagstiftningen ska ske efter sex månader kommer frågeställningen om individen ”med stor sannolikhet” och ”inom kort” kommer att kunna återvända till sin tidigare arbetsplats att akut utlösa frågan om tillfällig eller varaktig sjukdom mellan individ, läkare och försäkringsadministration.

Bara om ”särskilda skäl” föreligger kan prövningen mot hela arbetsmarknaden skjutas upp. Det förutsätts att det av det medicinska underlaget ska framgå om det finns välgrundad anledning att anta att den försäkrade kan återgå i arbete hos arbetsgivaren och att det finns en plan för återgång om prövningen skjuts upp.

Särskilda skäl förutsätter vidare ”tydliga diagnoser. Vid mer diffusa diagnoser torde det vara svårt att ha en välgrundad uppfattning om att en viss terapi har önskad effekt eller vilket läkningsförlopp som kan förväntas.”[18]

Det kan förutses att perioden kring sex månader blir en tid när risk finns för konflikter mellan sjukskrivande läkares uppfattning och Försäkringskassans tolkning av vad den nya lagstiftningen kräver. Samtidigt kommer en förtroendefull samverkan mellan sjukvård och försäkring att spela stor roll för hur individen kommer att uppleva situationen. Att etablera en fungerande praxis på området som bygger på en tydlig rollfördelning mellan sjukvård och Försäkringskassa framstår därför som nästa viktiga försäkringsmedicinska uppgift. Det är i det sammanhanget som behovet av ett formaliserat instrument för att bedöma funktions- och/eller arbetsförmåga möjligen kommer att visa sig.

I avvaktan på ett sådant finns i Försäkringskassans verktygslåda åtminstone ett instrument, som enligt vår mening bör kunna användas mera systematiskt än idag. Det s.k. SLU kan ses som en second opinion från en läkare med särskild försäkringsmedicinsk kompetens. En sådan kan komma att behövas i de fall Försäkringskassan finner oklarheter i underlaget. För individen är det ett stort steg i livet att avkrävas att söka ett annat arbete eller rent av förutsättas byta yrke. Om det kan upplevas framtvingat i strid med behandlande läkares uppfattning är det rimligt att individen får träffa en annan läkare som har särskilda förutsättningar att förklara sambandet sjukdom/försäkring. Också för Försäkringskassan är det önskvärt att inför ett så genomgripande beslut för den försäkrade ha ett väl genomarbetat försäkringsmedicinskt underlag som bygger på ett personligt lite längre möte, som särskilt ägnats åt individens arbetsförmåga.

Varaktigt nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom ett kärnuppdrag för försäkringen

Tolkningen av vad lagstiftaren menat är den nivå som ger individen rätt att slippa försöka försörja sig själv är inte i första hand en medicinsk fråga utan en tolkning av försäkringsvillkoren.[19] Definitionen ser olika ut i olika länders lagstiftning. Oftast tycks det vara inför myndigheternas beslut om rätt till varaktig ersättning som man i andra länder använder särskilda instrument för att bedöma funktion och/eller arbetsförmåga.

I Australien gäller t.ex. att prövning av varaktighet bara kan ske om det medicinska tillståndet är fullständigt diagnostiserat, behandlat och stabiliserat (osannolikt att det uppstår någon funktionell förbättring inom två år med eller utan rimlig behandling). Australiens arbetsförmågebedömning (JCA) ska användas inför beslut om förtidspension. Ett exempel på att försäkringsvillkoren specificerar omställningskraven är att den person som bedöms kunna ta ett annat arbete på arbetsmarknaden än det han eller hon tidigare haft får en rättighet att ta del av arbetsmarknadsinsatser som andra inte har och JCA syftar till att identifiera vilka stödåtgärder som behövs. Däremot kan upp till två års utbildning till annat arbete krävas utan att försäkringen tar ansvar för försörjning eller utbildningskostnader.

I Danmark ska det framgå av dokumentationen att ingen realistisk behandling som kan ges utan fara för liv och säkerhet skulle kunna förbättra tillståndet. Ett strukturerat sätt att upprätta en resursprofil ska alltid användas inför beslut om varaktig ersättning. Även annan arbetsoförmåga än den som följer av sjukdom prövas och särskilt intyg från läkare är inte nödvändigt om inte kommunen särskilt begär det. Någon deltidspension finns inte, men däremot vid behov rätt till delvis subventionerat arbete i form av s.k. flexjobb eller anpassat arbete.

Särskilda instrument för bedömning måste, om de ska kunna spela en roll i beslutsprocessen, bli en spegling av rättigheter och skyldigheter i försäkringen. Instrument som mäter funktionstillstånd i förhållande till något normaltillstånd blir avgörande för arbetsförmågebedömningen bara om lagstiftaren direkt beslutar att funktionsnedsättningen som sådan är det som avgör vilka krav som ställs på individen. Om lagstiftaren däremot menar att individuella särskilda förhållanden ska spela roll för utfallet krävs något därutöver.

Funktionsbedömningar som det brittiska PCA, mäter och sammanväger nedsättning av förmåga sammanfattat i en poängsumma, som om den uppgår till 15 medför rätt till varaktig ersättning. Den bakomliggande synen på rätten till ersättning blir då att förmågan jämförs med ett normaltillstånd. Den som har funktionsnedsättningar som tillräckligt mycket avviker från det normala har rätt till ersättning och den vars funktionstillstånd inte tillräckligt avviker från det normala har det inte. PCA blir själva normen för vem som anses ha rätt till varaktig ersättning och därmed ett direkt uttryck för lagstiftarens intentioner. [20]

Ett lite annorlunda synsätt, vanligt i försäkringssammanhang, är att det eller den försäkrade är försäkrad ”i befintligt skick”. Grundläggande för känslan av att vara väl försäkrad är att man kan få ersättning för den faktiska förlusten. Den som har gatans dyraste och senast för dyra pengar moderniserade hus blir inte nöjd om han får ersättning efter genomsnittsvärdet på gatan om huset brinner. Och försäkringsbolaget har svårt att tänka sig att betala för ett nytt betydligt bättre hus än det mest nedgångna och renoveringsfärdiga huset om det brinner, särskilt som det i så fall skulle föreligga en viss risk för oförsiktighet med eld i det huset. Det naturliga blir att varje hus är försäkrat i förhållande till sitt eget skick.

För individers arbetsförmåga skulle synsättet kunna betyda att man vid en viss tidpunkt i livet måste se till den individuella livshistorien och de personliga egenskaperna. Bedömningen av nedsättningen av arbetsförmågan bör då göras i förhållande till den person man är och inte i förhållande till en ”normal person” eller i än mindre grad till en särskilt socialt eller kompetensmässigt gynnad person. [21]

En person med ett tränat intellekt och stor social förmåga torde ha en större restarbetsmarknad än en lågutbildad person utan samma sociala förmåga om båda drabbas av samma funktionsförluster. Det kan då ses som naturligt att utifrån sjukförsäkringen eller akassan ställa högre krav på den första personen, vilket förutsätter en omfattande och mera komplicerad sammanvägning än en ren funktionsbedömning av olika förmågor till ett slutligt beslut om ersättning eller krav på egen försörjning. I andra änden av skalan skulle det också kunna betyda att den som från början har en mycket smal kompetens och drabbas av en sjukdom som sätter ned den förmåga som finns skulle kunna få ersättning som inte vore rimlig för den som har bredare personliga förutsättningar.

En mera individualiserad arbetsförmågebedömning kan vara mer eller mindre strukturerad och fungera som ett tillägg till en funktionsbedömning (Australien) eller som ett självständigt instrument, men då med mindre koppling till sjukdom (Danmark).

I Australien görs först en formell funktionsbedömning. Funktionsbedömningen är knuten till diagnosområde och blir därmed ett mått på att det är sjukdomen som leder till funktionsnedsättningen. Minst 20 poäng i testet är ett nödvändigt men inte tillräckligt villkor för att beviljas ersättning. För att komma vidare till själva arbetsförmågebedömningen görs ytterligare individuella överväganden. Om några särskilda personliga förhållanden föreligger som gör att personen trots omfattande funktionsnedsättning på grund av sjukdom kan tänkas ha förmåga att försörja sig själv fattas inget beslut om varaktig ersättning.

I Danmark tillämpas ett strukturerat sätt att identifiera individuella resurser som kan vara till nytta på arbetsmarknaden. Eftersom varaktig ersättning inte är specifikt knuten till sjukdom behövs ingen särskild bedömning av funktionsnedsättning på grund av sjukdom. Instrumentet är mera avsett som ett hjälpmedel att hitta lämpligt arbete och som dess mest sympatiska drag framstår den konsekvens med vilken medverkan från individen förutsätts.

Det holländska systemet är en speciell variant på att vara försäkrad ”i befintligt skick”. I en inkomstrelaterad försäkring kan det framstå som naturligt att tänka sig att det är den intjäningsförmåga man har som är försäkrad mot påverkan från varaktig sjukdom. Om individen till följd av sjukdom får ett arbete med betydligt lägre inkomst än förut kan han eller hon känna sig snuvad på försäkringens löfte om inkomsttrygghet vid sjukdom. Särskilt kan det vara fallet om den som helt förlorar sin arbetsförmåga (eller kan övertyga om att så är fallet) kan få en bättre ersättning än den som, trots sjukdom och funktionsproblem, tar ett sämre betalt arbete och försörjer sig själv.

Det holländska systemet bygger på försäkring av intjänandeförmåga genom att det ersätter mellanskillnaden mellan tidigare inkomst och inkomsten i (det mellersta av) de tre bäst betalda arbeten som individen antas kunna utföra med de funktionsbegränsningar som följer av sjukdomen.

Tydligt är, att respektive lands instrument för att bedöma funktion och/eller arbetsförmåga speglar det egna landets lagstiftning och synsätt. Det är därför svårt att tänka sig att rakt av importera något system, särskilt som varje introduktion av ett handfast och normerande instrument måste föregås av noggranna vetenskapliga studier av att det mäter det som avses. Introduktionsperioden har som framgår i kapitel 2 i allmänhet varit åtskilliga år. Vi har i uppdrag att i nästa fas av utredningens arbete djupare analysera det svenska arbetsförmågebegreppet. Först därefter finns förutsättningar att på allvar överväga att konstruera en svensk motsvarighet till de system andra länder valt att tillämpa för att underlätta en rättssäker och likformig bedömning av vem som har rätt till varaktig försörjning från den allmänna försäkringen.

Ju flera skyldigheter att ställa om sitt liv som faktiskt knyts till socialförsäkringssystemen, desto större blir kraven på tydlighet, logik och förutsebarhet i regelverk och administration. Och ju flera särskilda rättigheter som följer med individer som tvingas till omställning på grund av sjukdom, desto högre bör ribban för försörjning från sjukförsäkringen kunna sättas och ändå upplevas som legitim. Det är när försäkringens villkor innebär en balans mellan skyldigheter och rättigheter som svarar mot den svenska välfärdsmodellens kultur och krav som människor kommer att anse att de har en bra sjukförsäkring.

  1. När vi talar om den som är sjuk i sjukförsäkringens mening omfattas utan att det alltid sägs också de som skadats eller som fötts med funktionsnedsättningar som medför arbetsoförmåga.
  2. Det finns också de som föds med en sjukdom eller skada. I sådana fall görs jämförelsen inte mellan före och efter utan med andra i motsvarande ålder.
  3. Ett exempel på detta är det nya ”läkarintyget” där det förväntas en tydlig redogörelse för vad exakt det är i sjukdomen och dess följder som medför begränsningar av förmågan att utföra arbetet.
  4. I Sverige fyller ofta ett och samma instrument båda dessa syften.
  5. World Health Organization 2001, översatt till svenska och tillgänglig på Socialstyrelsens webplats. www.sos.se
  6. Anslagsbelastning och prognos för anslag inom Försäkringskassans ansvarsområde budgetåren 2008−2011, Försäkringskassan rapport 2008-05-09.
  7. Det är huvudsakligen arbetslösa och egenföretagare som inte har någon sjuklöneperiod.
  8. Sedan 1960-talet har dock stora förändringar skett när det gäller karensdagar och sjuklöneperioder.
  9. Prop. 2007/08:136.
  10. Resultatet har förbättrats avsevärt (nu cirka 80 procent) sedan den refererade utvärderingen.
  11. Se Socialstyrelsens skrift Försäkringsmedicinskt beslutsstöd − vägledning för sjukskrivning, http://www.socialstyrelsen.se/Publicerat/2007/9745/2007-110-15.htm
  12. Ett särskilt intyg Läkarutlåtande om Hälsotillstånd (LUH) ska tas in vid beslut om varaktiga ersättningar men det skiljer sig inte principiellt från det vanliga läkarintyget.
  13. Arbetsmarknadsstyrelsen, Försäkringskassan ”Av AMS och Försäkringskassan identifierade hinder för individer i samverkan inom arbetslivinriktad rehabilitering” Skrivelse till Arbetsmarknadsdepartementet 2007-06-01.
  14. I Försäkringskassans nya organisation som etableras under 2008, uppger myndigheten att cirka 4 600 årsarbetare kommer att arbeta med att handlägga sjukpenning och SA. 10 Försäkringskassan publicerar ingen statistik över antal nya sjukpenning fall. Detta är ett ungefärligt antal.
  15. Socialförsäkrings utredningen Mera försäkring och mera arbete, SOU 2006:86, Waddell & Aylward The Scientific and Conceptual Basis of Incapacity Benefits.
  16. I lagstiftningen om rehabiliteringskedjan (prop. 2007/08:36) används inte längre uttrycket ”normalt förekommande arbete” utan istället arbete ”på den reguljära arbetsmarknaden”.
  17. Dessutom finns arbetsgivarens ansvar för att om möjligt anpassa arbetsuppgifter och förutsättningar för att den anställde ska kunna fortsätta arbeta. Även arbetsgivarens ansvar kan understödjas av läkarens aktiva medverkan (Jfr företagshälsovårdsreformen).
  18. Prop. 2007/08:136.
  19. Dock behövs, såsom tidigare sagts, i övergångsfasen inför det varaktiga tillståndet ett avslut medicinskt, där läkaren medverkar till att bekräfta varaktigheten i det medicinska tillståndet och därav föranlett funktionstillstånd.
  20. En annan fråga gäller instrumentets pålitlighet i praktiken. Har handläggarna verkligen samma föreställning om vad som är det normala och hur stor avvikelsen är? Gör handläggarna verkligen samma bedömning av samma fall? Och hur påverkas bedömningarna av vissheten att den avgörande gränsen är just 15 poäng? Men detta är frågor som måste säkerställas vid konstruktion och implementering av instrumentet.
  21. Ohälsoförsäkringen, Trygghet och Aktivitet, SOU:166 (1997), s. 95.