Förvaltningsrätten i Malmö
AA yrkar att hon ska beviljas hel sjukersättning. Till stöd för sin talan anför hon att det i utredningen inte framkommer den ständiga smärtnivå hon har och vilken smärta som uppträder efter att hon genomfört olika undersökningar och tester. Efter utvärdering på smärtrehabiliteringsmottagningar har hon nu ett anpassat rehabiliteringsprogram, med inriktningen att om möjligt ge henne bättre förutsättningar att klara vardagen.
Skälen för avgörandet
Rätt till sjukersättning förutsätter att arbetsförmågan är stadigvarande nedsatt på grund av sjukdom eller annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan med minst en fjärdedel i förhållande till alla arbeten på arbetsmarknaden, dvs. även särskilt anpassade arbeten, arbeten med lönebidrag och skyddade arbeten.
Att arbetsförmågan är stadigvarande nedsatt innebär att det rör sig om kroniska sjukdomar och irreversibla skador där det är klarlagt att ytterligare medicinsk eller arbetslivsinriktad rehabilitering inte bedöms kunna leda till att arbetsförmågan förbättras.
Högsta förvaltningsdomstolen har i ett rättsfall prövat förutsättningarna för att bevilja sjukersättning för en person som inte kunde klara ett arbete på den öppna arbetsmarknaden och som stod långt från även den skyddade arbetsmarknaden. I avgörandet bedömde domstolen att det inte var sannolikt att ytterligare rehabiliterande insatser skulle vara framgångsrika varpå personen beviljades hel sjukersättning (se HFD 2011 ref. 63 II).
Begreppet stadigvarande nedsatt ska tolkas så att nedsättningen förväntas kvarstå under all överskådlig framtid. Det finns däremot varken i lagtext eller förarbeten stöd för att ställa upp ett krav på att nedsättningen ska kvarstå livslångt eller fram till pensionsåldern. Arbetsförmågan ska utredas på nytt var tredje år (HFD 2011 ref. 63 I).
Förvaltningsrättens bedömning
Frågan i målet är om AA:s arbetsförmåga på grund av sjukdom är stadigvarande nedsatt i förhållande till alla arbeten på arbetsmarknaden i sådan omfattning att hon har rätt till hel sjukersättning. Av den medicinska utredningen i målet framgår att AA har en grav överrörlighet med tendens till subluxationer i alla leder och en smärtproblematik som hållit i sig sedan slutet av tonåren.
Hon har svåra smärtor främst i bäcken och ländrygg, men även i vänster arm och ben, och sekundära autonoma besvär såsom försämrad koordination och muskelsvaghet. Belastning triggar såväl smärtor som autonoma besvär. Hon har normala kognitiva funktioner när smärtan ligger på normal nivå, men när smärtintensiteten ökar får hon sekundärt påverkad kognitiv funktion och koncentrationsförmåga och sänkt stämningsläge.
Hon har svårigheter att klara hem och hygien. I ett intyg daterat den 13 september 2022 beskriver läkaren som utrett sedan 2014 att hon är belastningskänslig på så vis att minsta tyngre aktivitet eller längre tids aktivitet resulterar i bakslag med kraftigt upptriggande besvär och kraftigt sänkt arbetsförmåga och att det blir samma resultat om hon utsätts för stress eller psykisk belastning. Han bedömer att det inte under överskådlig tid går att förvänta sig en förbättring av funktionsförmågan till den grad att skulle uppnå en fjärdedels arbetsförmåga.
Vid aktivitetsförmågeutredning genomförd i september 2023 konstaterades bland annat att får smärta vid gång samt värk och smärta när hon ändrar kroppsställning, vilket hon måste göra ofta då hon upplever muskulär värk. Belastning medför trötthet, ömhet och stelhet i leder. Hon har svårt att böja sig och lyfta föremål och klarar inte statisk och repetitiv belastning. Vad gäller den medicinska prognosen beskriver ansvarig läkare att har en komplex smärtproblematik, där hon har en samsjuklighet mellan EDS och CRPS, och föreslår remiss till specialiserad smärtrehabilitering.
Läkaren bedömer dock prognosen som osäker även om hon får komma till specialiserad smärtrehabilitering eftersom smärtsyndromet trots adekvat smärtrehabilitering har förelegat sedan 2011 utan förbättring. Av dokumentation som AA har gett in i målet framgår att hon i november 2023 besökte en smärtrehabiliteringsmottagning för utvärdering av möjlig behandling, men att man där bedömde att den aktuella behandlingen inte kunde förväntas gagna henne.
I enlighet med rekommendationerna därifrån påbörjade hon i stället ett individuellt anpassat rehabiliteringsprogram. I ett intyg, utfärdat den 4 april 2024 av en överläkare och specialist i rehabiliteringsmedicin och smärtlindring, beskrivs bland annat att AA i dagsläget har omfattande begränsningar på flertalet livsområden till följd av smärtan. Alla former av aktivitet ger kraftig smärtökning med långvarig eftersmärta och hon behöver utföra aktiviteter liggande.
Den övergripande målsättningen med rehabiliteringsinsatsen är att kunna öka hennes livskvalitet och aktivitetsförmåga i vardagen. Som bland annat anges bland annat att utöka fysisk kapacitet, kunna ta längre promenader, kunna sitta upp och äta, kunna laga mat, träffa kompisar och städa. Det bedöms inte som realistiskt att hon ska komma närmare arbete eller uppnå någon form av arbetsförmåga med rehabiliteringsinsatser.
Av underlagen i målet framgår vidare att under flera års tid har haft hel aktivitetsersättning och aldrig har varit ute i arbetslivet. Såvitt förvaltningsrätten kan utläsa var vissa arbetslivsinriktade insatser aktuella 2018-2020, men kunde inte genomföras. AA har därefter åter haft hel aktivitetsersättning, från år 2020 och fram till aktuell ansökan om sjukersättning.
Bedömningen av arbetsförmågans nedsättning är i stort sett densamma vid aktivitetsersättning och sjukersättning förutom vad gäller kravet på nedsättningens varaktighet. Vid bedömningen av om arbetsförmågan kan anses vara stadigvarande nedsatt ska beaktas om den försäkrade under tidigare perioder har bedömts arbetsoförmögen, liksom vid sådana perioders varaktighet och oförmågans orsak (se HFD 2013 ref. 60).
Av utredningen i målet framgår att AA lider av en komplicerad samsjuklighet sedan 2011 och att hon på grund av sina besvär har bedömts ha helt nedsatt arbetsförmåga, senast mellan åren 2020 och 2022. Det har inte framkommit att hennes tillstånd sedan dess har förändrats.
Hon har under lång tid genomgått omfattande medicinsk rehabilitering utan nämnvärd eller bestående framgång och har, trots tidigare försök till arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser, under den tiden inte kommit närmare ett arbete på den öppna eller skyddade arbetsmarknaden.
Enligt förvaltningsrättens mening ger detta, tillsammans med utredningen i övrigt, tillräckligt stöd för slutsatsen att hennes arbetsförmåga är stadigvarande helt nedsatt i förhållande till alla arbeten på arbetsmarknaden. Frågan blir då om ytterligare medicinsk eller arbetslivsinriktad rehabilitering kan bedömas leda till att hon återfår någon arbetsförmåga inom en överskådlig framtid.
Enligt intyget från en smärtmottagning den 4 april 2024 syftar insatsen därifrån till att AA ska klara av vardagslivet. Det finns enligt behandlande läkare inte några rehabiliteringsinsatser som kan förväntas leda till att hon återfår någon arbetsförmåga. Försäkringskassan har inte invänt mot den bedömningen och det har inte heller i övrigt framkommit att det skulle finnas ytterligare medicinska behandlingsinsatser att tillgå som skulle kunna påverka AA:s arbetsförmåga.
Enligt förvaltningsrättens mening finns det inte något i utredningen som talar för att ytterligare medicinsk eller arbetslivsinriktad rehabilitering kommer att medföra att AA:s arbetsförmåga utvecklas under överskådlig framtid. Sammantaget anser förvaltningsrätten att AA har gjort sannolikt att hennes arbetsförmåga har varit stadigvarande helt nedsatt från och med januari 2023. Hon har därmed rätt till hel sjukersättning från denna tidpunkt, varför överklagandet ska bifallas.
Kammarrätten i Göteborg
Yrkanden med mera
Försäkringskassan anför att det är oklart hur förvaltningsrätten har värderat uppgifterna i aktivitetsförmågeutredningen vid bedömningen av AA:s arbetsförmåga i förhållande till förvärvsarbeten på arbetsmarknaden. Utifrån konstaterade aktivitetsbegränsningar bör hon klara ett fysiskt lätt arbete med möjlighet till paus.
I ett senare ärende om sjukersättning har den försäkringsmedicinska rådgivaren som konsulterats bedömt att det finns ytterligare medicinsk rehabiliteringsmöjlighet i form av behandling för läkemedelsberoende. Även möjligheterna till ytterligare arbetslivsinriktad rehabilitering bedömdes som goda. Det finns inga underlag från arbetsplats eller Arbetsförmedlingen om arbetslivsinriktad rehabilitering.
AA anför att Försäkringskassan har bedömt att hennes arbetsförmåga var helt nedsatt under perioden 2020 till 2022 och hennes arbetsförmåga har sedan dess inte förbättrats, vilket framgår av ingivna läkarintyg. Det är helt omöjligt för henne att klara av ett fysiskt lätt arbete med möjlighet till paus.
Vidare är hon inte läkemedelsberoende och har under det senaste året halverat dosen av läkemedel som tillhör gruppen bensodiazepiner. På grund av hennes besvär har hon aldrig varit aktuell för arbetslivsinriktad rehabilitering och ytterligare medicinsk rehabilitering är inte möjlig.
Skälen för kammarrättens avgörande
Frågan i målet är om AA har rätt till hel sjukersättning från och med januari 2023. För att sjukersättning ska beviljas krävs det att arbetsförmågan på grund av sjukdom eller annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan kan anses vara stadigvarande nedsatt med minst en fjärdedel. Dessutom ska ytterligare medicinsk eller arbetslivsinriktad rehabilitering inte bedömas kunna leda till att den försäkrade återfår någon arbetsförmåga i ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden.
Med begreppet stadigvarande nedsatt arbetsförmåga avses att nedsättningen bedöms bestå för all överskådlig framtid. Det måste röra sig om kroniska sjukdomar och irreversibla skador där ytterligare medicinsk eller arbetslivsinriktad rehabilitering inte bedöms kunna leda till att den försäkrade återfår någon arbetsförmåga eller att den arbetsförmågan som finns kan förbättras.
Däremot krävs det inte att rehabiliteringsåtgärder har vidtagits (HFD 2011 ref. 63 I–III). Av i kammarrätten ingivet utlåtande från försäkringsmedicinsk rådgivare den 3 mars 2025 framgår följande. Förnyad bedömning av smärtspecialist ger inte stöd för diagnosen CRPS och det ger stöd för behovet av nedtrappning av beroendeframkallande medel. Inga intellektuella funktionsnedsättningar framkommer och inga medicinskt grundade hinder för att förvärva färdigheter över tid.
De funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar som anges är rädsla för smärta efter ansträngning, smärta i kroppen samt behov av vila och återhämtning. Underlaget ger stöd för ett omfattande läkemedelsberoende med relativt höga doser av narkotikaklassade läkemedel av såväl opioider som bensodiazepiner i kombination där behandlingen medicinskt inte står i proportion till angivna diagnoser.
Aktivitetsbegränsningarna kan medicinskt endast till mindre del förklaras av angivna diagnoser, funktionsnedsättningar samt sjukhistoria och kan inte med säkerhet särskiljas från funktionsnedsättningar kopplade till läkemedelsberoende. Vid arbetsförmågeutredningen saknas samstämmighet i observationer för fysiska nedsättningar och en oväntad handstyrka samtidigt som AA lämnar egna uppgifter om stort behov av vila och återhämtning.
Det går också att utläsa att AA hos arbetsterapeuten uppvisar fysisk aktivitetsförmåga som att kunna använda sin kropp, böja på ryggen, lyfta och bära utan några aktivitetsbegränsningar tills hon själv avbryter. Varför hon avbryter går inte medicinskt att förklara. Hon avstår från att lyfta föremål hos arbetsterapeuten, samtidigt som hon upp visar god handstyrka, vilket medicinskt kan uppfattas som motsägelsefullt.
Det finns uppgifter som påverkar validiteten hos arbetsförmågebedömningen och omfattningen går försäkringsmedicinskt inte att bedöma. Pågående läkemedelsbehandling innefattar läkemedel som kan ge funktionsnedsättningar i form av bland annat trötthet, uppskjutandebeteende med exekutiva svårigheter, balanssvårigheter, koncentrationssvårigheter och bristande psykisk uthållighet. Vidare kan konstateras att läkemedelsbehandling med bensodiazepiner under lång tid inte är i linje med nationella riktlinjer.
Underlaget bedöms ge stöd för aktivitetsförmåga i vardagen och en bristande följsamhet till nedtrappning av de beroendeframkallande läkemedlen från AA:s sida. Någon planering för fortsatt behandling för läkemedelsbehandling framgår inte av underlagen och inte heller några uppgifter om arbetsinriktad rehabilitering i anpassad aktivitet.
Med tanke på relativt unga ålder och grundläggande goda intellektuella förmåga och goda förmåga i social interaktion bedöms möjligheterna till ytterligare medicinsk rehabilitering och arbetslivsinriktad rehabilitering såsom goda. Av i kammarrätten ingivet intyg av leg. läkaren och specialisten i allmänmedicin framgår följande. AA har följt doseringsanvisningar och har inte uppvisat tecken på överdosering.
Hon har tidigare stått på höga doser av smärtstillande och beroendeframkallande medel, men har klarat att trappa ned och trappa ut under perioder då smärtan varit mindre. Det kroniska smärttillstånd som hon nu har gör det komplicerat för henne att minska på de ordinerade smärtstillande läkemedlen. Hon står inte på stadigvarande medicinering med bensodiazepiner, utan tar endast sådant läkemedel vid behov. Dessutom påverkar vissa av hennes läkemedel, som omnämnts som opioidliknande trots att de inte är det, inte hennes kognitiva förmåga.
Kammarrättens bedömning
Kammarrätten anser att den medicinska utredningen inte ger någon klar bild av AA: s aktivitetsbegränsningar. Det framgår dock tydligt att hon har en smärtproblematik, vilken sätter ned hennes arbetsförmåga i ett flertal arbeten på arbetsmarknaden, särskilt i mer fysiskt krävande arbeten. Vid arbetsförmågeutredningen bedömdes hon inte ha några, alternativt obetydliga, begränsningar i sina kognitiva förmågor, utom såvitt avsåg psykisk uthållighet, där begränsningarna bedömdes som lätta.
Det finns dock observationer om att hon såg trött ut. Det framgår även att hon begränsas av sin rädsla för att utsättas för smärta. Hon har avböjt att utföra eller har avbrutit flertalet undersökningar/övningar och har legat ner under en stor del av samtalen och mellan testerna.
Smärtläkaren smärtrehabiliteringsmottagningen poängterar att den medicinering hon har inte rekommenderats vid långvarig smärta och att denna har biverkningar som försvårar aktivitet och deltagande. BB har därför erbjudits att delta i en opioidnedtrappningsstudie, vilket hon avstått från.
Den försäkringsmedicinska rådgivaren anser inte heller att AA:s läkemedelsbehandling ligger i linje med nationella riktlinjer och att de läkemedel hon använder kan ge funktionsnedsättningar i form av bland annat trötthet, uppskjutandebeteende med exekutiva svårigheter, balanssvårigheter, koncentrationssvårigheter och bristande psykisk uthållighet.
Även försäkringsmedicinska rådgivaren anser att AA behandlas med läkemedel som inte brukar rekommenderas vid långvariga smärt- och sömnproblem och att bland annat trötthet, yrsel, huvudvärk och försämrad motorik är vanliga biverkningar av vissa av hennes läkemedel.
Det framgår inte av utredningen om någon nedtrappning av läkemedel planeras. Vid smärtrehabiliteringen konstateras att AA har liggande vila som huvudstrategi för sina smärtor, vilket leder till låg aktivitetsnivå som i sin tur står i vägen för värderade aktiviteter. Han och hans team har därför rekommenderat smärtrehabilitering som syftar till anpassad/gradvis ökning av värdesatta aktiviteter, även om dessa kan ge viss smärtökning initialt. Rehabiliteringsinsatser med den övergripande målsättningen att öka livskvalitet och aktivitetsförmåga i vardagen har härefter inletts.
Det framgår inte av utredningen att AA har genomgått någon arbetslivsinriktad rehabilitering. Kammarrättens sammantagna bedömning är att utredningen i målet i vart fall inte ger tillräckligt stöd för bedömningen att alla rehabiliteringsmöjligheter varit uttömda eller att det kan bedömas som utsiktslöst att sådana skulle kunna leda till en ökad arbetsförmåga.
AA:s smärttillstånd gör det komplicerat för henne att minska de ordinerade smärtstillande läkemedlen och vad en specialist i rehabiliteringsmedicin och smärtlindring, anför om att det inte är realistiskt att AA ska komma närmare arbete eller uppnå någon form av arbetsförmåga med rehabiliteringsinsatser föranleder inte någon annan bedömning.
Mot denna bakgrund har AA inte gjort sannolikt att hennes arbetsförmåga är stadigvarande nedsatt med minst en fjärdedel på grund av medicinska skäl i förhållande till förvärvsarbete på hela arbetsmarknaden. Förutsättningarna för sjukersättning är därför inte uppfyllda. Förvaltningsrättens dom ska därmed upphävas och Försäkringskassans beslut fastställas.
—
Kammarrätten i Göteborg dom den 2025-10-15 i mål nr 3951-25.