Förvaltningsrätten i Falun
Bakgrund och yrkanden m.m.
AA var av Försäkringskassan beviljad merkostnadsersättning med 50 procent av gällande prisbasbelopp t.o.m. juni.[1] I en ansökan som kom in till Försäkringskassan i augusti ansökte AA om högre merkostnadsersättning fr.o.m. maj. Försäkringskassan beslutade att avslå ansökan om högre ersättning för maj och juni. Myndigheten avslog även ansökan i den del som avsåg merkostnadsersättning fr.o.m. juli. Genom det överklagade beslutet vidhöll myndigheten sitt beslut efter omprövning. Skälen för beslutet framgår av bilaga 1.
AA yrkar att AA ska beviljas merkostnadsersättning även för tid efter juni. AA åberopar ingivet intyg utfärdat av överläkare vid Skånes universitetssjukhus och en vetenskaplig artikel om CVS (eng. cyclic vomiting syndrome). Därutöver anför AA i allt väsentligt detsamma som hos Försäkringskassan med följande tillägg.
Såväl Försäkringskassan som den försäkringsmedicinska rådgivaren har för dåliga kunskaper om sjukdomen. Merkostnadsersättning är helt avgörande för att AA ska kunna upprätthålla AA:s viktiga förebyggande behandling, vilken i sin tur är avgörande för att undvika en radikalt försämrad hälsa och svårt lidande. Nekad ersättning riskerar också på sikt att öka kostnaderna för samhället på grund av ökat vårdbehov och utslagning.
Försäkringskassan anser att överklagandet ska avslås och hänvisar till motiveringen i det överklagade beslutet med följande tillägg.
Tidigare har två yttranden inhämtats av myndighetens försäkringsmedicinska rådgivare, vilka sammanfattningsvis innehåller följande bedömning. Varken det nationella vårdprogrammet eller vetenskap och beprövad erfarenhet ger stöd för behandling med de ämnen som AA förespråkar. Det framkommer inte heller rekommendationer kring detta i aktuella underlag. Vidare saknas tydlig generell koppling mellan diagnosen och torra ögon, ökad infektionsrisk, pigmentering eller ljuskänslighet, och detta framkommer inte heller i det medicinska underlaget.
I det medicinska underlaget är inte heller påvisat att behandlingen har positiv effekt för AA. Utifrån detta går det inte att dra slutsatsen att dessa är medicinskt motiverade insatser utifrån ett försäkringsmedicinskt perspektiv. Vid behandling av patienter styr det nationella vårdprogrammet behandlingen. En enstaka artikel kan inte ändra bedömningen av om det föreligger vetenskap och beprövad erfarenhet.
Skälen för avgörandet
Frågan i målet
Frågan i målet är om AA har rätt till merkostnadsersättning fr.o.m. juli. Det är AA som har bevisbördan för att AA haft skäliga och godtagbara merkostnader i sådan omfattning att det berättigar till merkostnadsersättning från denna tidpunkt.
Rättslig reglering m.m.
Av 50 kap. 2 § första stycket och 6 § socialförsäkringsbalken, förkortad SFB, framgår att med merkostnad avses en sådan skälig kostnad som uppkommer på grund av en persons funktionsnedsättning och som går utöver en kostnad som är normal för en person utan funktionsnedsättning i motsvarande ålder. Vid bedömningen av rätten till merkostnadsersättning ska det bortses från merkostnader för behov som tillgodoses genom annat samhällsstöd.
Enligt förarbetena krävs ett orsakssamband mellan en persons funktionsnedsättning och uppkomna merkostnader. Vid bedömningen av vilka merkostnader som kan anses vara skäliga ska hänsyn tas till den enskildes livssituation. Vad som är skäligt kan variera från fall till fall beroende på de individuella omständigheterna. En aspekt av vad som utgör en skälig kostnad är kostnaden som sådan, dvs. om kostnadens storlek är skälig.
En annan aspekt är de val en person gör och de vanor AA har. Valet att köpa eller inte köpa vissa varor eller tjänster, eller avsaknaden av möjligheter att välja t.ex. vissa hjälpmedel eller boenden, har också betydelse vid bedömningen av vad som utgör en skälig kostnad på grund av funktionsnedsättningen, dvs. om det är skäligt att kostnaden avser en viss vara eller tjänst (se prop. 2017/18:190 s. 113 f.).
Av 50 kap. 9 § och 12 § första stycket SFB följer att merkostnadsersättning lämnas för merkostnader för hälsa, vård och kost, slitage och rengöring, resor, hjälpmedel, hjälp i den dagliga livsföringen, boende, och övriga ändamål. För att merkostnadsersättning ska kunna lämnas krävs att merkostnaderna uppgår till minst 25 procent av prisbasbeloppet.
Förvaltningsrättens bedömning
För att AA ska kunna beviljas merkostnadsersättning fr.o.m. juli krävs att de godtagbara merkostnaderna vid den tidpunkten uppgick till minst 13 125 kr. De av Försäkringskassan godtagna merkostnaderna uppgår inte till detta belopp. Beträffande kostnader som kassan inte har godtagit har detta återkommande motiverats med att behoven inte har en nära koppling till aktuell funktionsnedsättning, att behoven inte är medicinskt motiverade och att visst ansvar och vissa kostnader faller på annan aktör än staten, t.ex. regionen.
Förvaltningsrätten har tagit del av de underlag som finns i målet och konstaterar att det är en väsentlig skillnad mellan att rekommenderas och att ordineras ett visst läkemedel, ett visst hjälpmedel eller en viss typ av insats. En rekommendation kan som utgångspunkt inte läggas till grund för att en merkostnad är skälig i lagens mening.
Rätten bedömer att utredningen som helhet inte ger stöd för annat än att Försäkringskassan på ett skäligt sätt har beaktat och beräknat de merkostnader som AA har till följd av AA:s besvär. Vid denna bedömning beaktar rätten särskilt vad den försäkringsmedicinska rådgivaren redogjort för i fråga om diagnosen CVS och dess följder. De godtagbara merkostnaderna i juli uppgick alltså inte till den lägsta nivå som krävdes för att bevilja fortsatt merkostnadsersättning. Försäkringskassans beslut ska därför stå fast och överklagandet avslås.
Kammarrätten i Sundsvall
Yrkanden m.m.
AA yrkar att merkostnadsersättning ska beviljas och anför i huvudsak följande.
AA saknar ekonomisk trygghet och uppnår inte en skälig levnadsnivå när AA inte får ersättning för sina mediciner. Beslutet leder antingen till en inskränkning i AA:s självständighet genom att AA tvingas flytta hem till sina föräldrar, eller till att AA inte har råd att köpa nödvändiga mediciner. AA:s hälsa, såväl den fysiska som den psykiska, kommer då dramatiskt att försämras.
Flera källor beskriver vikten av behandling med aktuella mediciner samt hur viktigt det är att beakta varje enskild individ, där behandling i första hand ska baseras på erfarenhet och observation. Med infektionskänslighet menar AA att sjukdom triggar de besvär AA har till följd av Cyclic Vomiting Syndrome (CVS). Till stöd för sin talan bifogar AA bl.a. ett läkarintyg från en överläkare vid mag- och tarmmottagningen samt ett utdrag från diagnosdatabasen NORD rörande individuell behandling vid CVS.
Försäkringskassan anser att överklagandet ska avslås och anför i huvudsak följande.
Kosttillskotten uppges ha haft god effekt hos AA och ska ha medfört en bättre kontroll av sjukdomen. Behandlingen har pågått i vart fall sedan 2020 och behandlande läkare anger att symptombilden har förbättrats. Dock framgår av underlag från 2020 och 2024 genomgående svåra symptom och 2023 beskrivs att symptomen har ökat. År 2024 beskrivs att AA fortsätter ha frekventa episoder. Det är därmed svårt att värdera i vilken grad behandlingen har förbättrat symptombilden och hur det har följts upp.
Behandling med Q10 finns med som alternativ som andra linjens förebyggande behandling vid CVS med måttlig evidensgrad i europeiska riktlinjer för vuxna. Övriga tillskott anges inte som rekommenderad behandling i europeiska riktlinjer. Vitamin B12 anges som alternativ i amerikanska artiklar. Kostnaderna för dessa tillskott kan inte godtas som merkostnad, även om de finns med som andra linjens behandling i europeiska behandlingsriktlinjer. Kostnader för övriga kosttillskott kan inte godtas då rekommendation om sådan behandling vid CVS saknas.
Till stöd för sin inställning bifogar Försäkringskassan ett nytt yttrande från en försäkringsmedicinsk rådgivare.
Skälen för kammarrättens avgörande
Vad målet gäller och rättsliga utgångspunkter för prövningen
Försäkringskassan har bedömt att kostnader för kosttillskotten Q10, selen, B-vitamin, membrasin och probimin samt kostnader för ögondroppar, andningsskydd, handskar och salivstimulerande tabletter inte ska godtas som merkostnader vid bedömningen av rätten till merkostnadsersättning. Ett antal andra kostnader har inte prövats av Försäkringskassan eftersom de kostnaderna även vid ett helt beviljande inte skulle ha påverkat rätten till merkostnadsersättning.
Frågan i målet är om aktuella kostnader för kosttillskott m.m. är sådana skäliga kostnader till följd av AA:s funktionsnedsättning som ger rätt till merkostnadsersättning. Avgörande för den frågan är om det finns ett orsakssamband mellan funktionsnedsättningen och kostnaderna samt om kostnaderna objektivt sett är motiverade utifrån ett faktiskt behov för att underlätta deltagande i arbetslivet och i det övriga samhällslivet (se rättsfallet HFD 2024 ref. 12 p. 12–14 och däri angivna förarbeten).
Prövningen av vad som är medicinskt motiverade kostnader görs efter en bedömning i varje enskilt fall. Detta innebär att intyg från t.ex. läkare som beskriver den enskildes situation och individuella behov har högt bevisvärde vid prövningen.
Kammarrättens bedömning
AA har en ovanlig sjukdom vars behandling innefattar att lindra symptom och minska frekvens av episoder. Episoderna kan bl.a. triggas av infektioner. AA har under en längre tid behandlats med kosttillskott för att förebygga och lindra besvär som uppkommer till följd av sjukdomen. Läkare har i olika intyg förklarat vilken funktion de olika kosttillskotten fyller. Det är i målet ostridigt att det saknas svenska behandlingsriktlinjer för vuxna med sjukdomen.
Av läkarintyg utfärdade under 2024 och 2025 framgår att behandling med kosttillskott fortsatt pågår och behandlande läkare, som är överläkare på mag- och tarmmottagningen, anger bl.a. följande. Q10, B-vitamin, membrasin och probimin har haft god effekt hos AA och har medfört en bättre kontroll av sjukdomen. Effekten har genererat lindrigare och glesare episoder, förbättrad återhämtning och mindre påverkan på vardagsfunktionerna. Behandlingen bedöms som väsentlig för att minska sjukdomens inverkan. Tillståndet är kroniskt och har varierande intensitet över tid.
Enligt den försäkringsmedicinska rådgivaren finns det förvisso svagt eller inget vetenskapligt stöd för behandling med aktuella tillskott. Kammarrätten ifrågasätter dock inte den behandlande läkarens uppgifter om att kontrollerade studier i det närmaste helt saknas och att behandlingsrekommendationerna därför främst bygger på beprövad erfarenhet samt att det alltid finns ett behov av individuell planering, flexibilitet och förståelse.
Mot denna bakgrund anser kammarrätten att läkarens beskrivning och utvärdering av behandlingen gör sannolikt att det rör sig om kostnader som är motiverade utifrån AA:s funktionsnedsättning och därmed kan ge rätt till merkostnadsersättning. Det kan visserligen utläsas att AA:s tillstånd har varierat under den tid som behandlingen pågått. Eftersom sjukdomen uppges variera i intensitet över tid motsäger det dock inte att behandlingen i sig har effekt och underlättar AA:s vardag. Att det rör sig om kosttillskott och inte läkemedel har ingen avgörande betydelse.
Däremot anser kammarrätten inte att det finns tillräckligt stöd för att godta kosttillskottet selen som merkostnad eftersom en utvärdering av kosttillskottets effekter saknas i det medicinska underlaget.
Vidare anser kammarrätten att uppgifterna i det medicinska underlaget inte visar att det finns ett samband mellan AA:s funktionsnedsättning och kostnader för ögondroppar och salivstimulerande tabletter. Även om kammarrätten inte ifrågasätter att AA i möjligaste mån ska undvika att bli smittad av infektioner framgår det inte av utredningen varför andningsskydd och handskar är motiverat i AA:s fall. Dessa kostnader ska därmed inte godtas som merkostnader.
Sammantaget är AA:s kostnader för kosttillskotten Q10, B-vitamin, membrasin och probimin skäliga i förhållande till vad de avser. Kostnaderna uppkommer till följd av AA:s funktionsnedsättning och går utöver en kostnad som är normal för en person utan funktionsnedsättning i motsvarande ålder. Kostnaderna ska därmed godtas som merkostnader vid bedömningen av rätten till merkostnadsersättning. Det ankommer på Försäkringskassan att ta ställning till kostnadernas storlek samt att pröva övriga sökta merkostnader.
[1] Kammarrätten i Sundsvall dom den 2026-06-04 i mål nr 1838-25.