Förvaltningsrätten i Stockholm
Försäkringskassan har vid omprövning beslutat att inte ändra sitt tidigare beslut att bevilja AA assistansersättning med 135 timmar och 45 minuter per vecka, varav 18 timmar och 33 minuter utgör dubbel assistans.
AA yrkar i första hand att hon ska beviljas assistansersättning i sökt omfattning och i andra hand i sådan omfattning som förvaltningsrätten anser skälig. Vad AA för fram avseende respektive aktuellt hjälpbehov anges nedan under rubriken Skälen för avgörandet. Till stöd för sin talan ger AA in två intyg utfärdade av en husläkare samt ett intyg utfärdat av en specialistläkare.
Skälen för avgörandet
Frågan i målet är om AA har rätt till assistansersättning i större omfattning än vad Försäkringskassan har beviljat henne.
Grundläggande behov
Personlig hygien (duschning, toalettbesök och tandborstning)
AA yrkar att tiden för hjälp med dusch utökas med 25 minuter per dag till 45 minuter per dag. Hon yrkar vidare att stödet vid toalettbesök utökas från 7 tillfällen per dag till 10 tillfällen samt att tiden utökas från 5 till 15 minuter per tillfälle. Hon yrkar även rätt till dubbel assistans för hjälp med tandborstning. Till stöd för detta anför hon i huvudsak följande. Med beaktande av hennes funktionshinder är det genom det medicinska underlaget utrett att det är mer tidskrävande att genomföra hennes dagliga aktiviteter än vad som är normalt. Det är med hänsyn till komplexiteten i hennes funktionshinder inte rimligt att genomföra duschen inom beviljad tid om 20 minuter.
Gällande toalettbesök är det inte tillräckligt med endast 5 minuter per tillfälle eftersom hon stretar emot och har kontrakturer i armar och ben. Slutligen behöver hon dubbel assistans vid tandborstning eftersom hon har ofrivilliga rörelser och kramper i käkarna. Det krävs att den ena assistenten lirkar med henne och parerar kramperna och rörelserna medan den andra assistenten utför själva borstningen.
Förvaltningsrätten gör följande bedömning i frågan om duschning.
Av den medicinska utredningen framgår att det krävs längre tid än normalt för AA att genomföra alla moment kring skötandet av sin personliga hygien. Det finns dock inte stöd för att hjälpbehovet vid duschning tar så lång tid som 45 minuter per tillfälle i anspråk. Av ett intyg gällande ADL-bedömning från den 23 oktober 2020 framgår visserligen att förflyttningsmomentet i samband med skötseln av den personliga hygienen kan behöva göras om.
Det är dock endast den tid som hjälpinsatsen rent faktiskt tar att utföra som kan beaktas. Att den i vissa fall måste göras om från början kan inte beaktas vid denna bedömning eftersom utredningen inte ger stöd för hur ofta detta sker eller i vilken mån det påverkar tidsåtgången för detta moment. Mot bakgrund av detta instämmer förvaltningsrätten i Försäkringskassans bedömning avseende tiden för duschning. Någon ytterligare tid för dusch som ett grundläggande behov ska därför inte beaktas.
Förvaltningsrätten gör följande bedömning i frågan om toalettbesök.
Av den ovannämnda ADL-bedömningen framgår att AA behöver byta blöja i sängen cirka 5-10 gånger per dag. Det finns alltså inget stöd för att hon måste byta blöja 10 gånger varje dag, och ett genomsnitt om 7 gånger per dag framstår därför som rimligt. Vad gäller tiden för varje tillfälle konstaterar förvaltningsrätten att Försäkringskassan har beviljat 5 minuter per tillfälle och att den tiden inkluderar nedre avklädning, tvättning, torkning och påklädning.
Vid bedömningen avseende momentet på- och avklädning har Försäkringskassan räknat med 10 minuter för att klä hela kroppen. Det framstår därmed som konsekvent att 5 minuter bör räcka för på- och avklädning av nedre kroppen. Dessa 5 minuter kan dock inte anses vara tillräckliga för att täcka hela behovet av hjälp vid blöjbyten, med alla ovan angivna delmoment, även om avklädningen sannolikt inte tar lika lång tid i anspråk vid toalettbesöken som på morgonen och kvällen.
Försäkringskassan har i sitt beslut inte heller räknat med någon tid för hjälp med förflyttning mellan rullstolen och sängen, där blöjbytena sker, med motiveringen att detta moment inte är integritetsnära. I vissa situationer kan hjälp med förflyttning ingå i de grundläggande behoven. Det som avgör om tiden ska bedömas som grundläggande hjälpbehov är om hjälpen med förflyttning är en del av de grundläggande behoven och mycket privat och känslig för den personliga integriteten.
Av ADL-bedömningen framgår att taklyft används i samband med toalettbesök för att transportera AA mellan rullstolen och sängen. Detta moment innefattar att handgripligen lyfta henne upp ur rullstolen och spänna fast henne i taklyften. Det framgår också av ADL-bedömningen att det ofta händer att AAs blöja läcker. Enligt förvaltningsrättens mening innebär detta att den nu aktuella förflyttningen innefattar mycket integritetskänsliga åtgärder och att den är nödvändig för utförandet av toalettbesöken. Förvaltningsrätten finner därmed att även förflyttning till och från sängen ska beaktas vid beräkningen av tiden för behovet av hjälp vid toalettbesök.
Sammanfattningsvis anser förvaltningsrätten att denna insats ska utökas med viss tid för nedre avklädning, tvättning, torkning, påklädning samt förflyttning. Det framstår därmed som rimligt att utöka tiden med 5 minuter per tillfälle. Toalettbesök som ett grundläggande behov ska därför omfatta 7 tillfällen per dag, 10 minuter per tillfälle.
Förvaltningsrätten gör följande bedömning i frågan om tandborstning.
Det framgår visserligen av utredningen att AA behöver hjälp med detta moment, men inte att denna hjälp måste ges genom dubbel assistans. AA har därmed inte rätt till dubbel assistans för hjälp med tandborstning som ett grundläggande behov.
På- och avklädning inklusive ytterkläder
AA yrkar att tiden för på- och avklädning ska utökas med 20 minuter till 30 minuter per tillfälle. Hon yrkar vidare att tiden för på- och avklädning av ytterkläder samt skor ska utökas från 10 minuter per dygn till 20 minuter per dygn. Till stöd för detta anför hon att det är mer tidskrävande än brukligt att hjälpa henne med på- och avklädning pga. hennes ofrivilliga rörelser och psykiska tillstånd. Den beviljade tiden räcker inte till för att tillgodose hennes behov av hjälp med detta moment.
Förvaltningsrätten gör följande bedömning.
Av utredningen i målet framgår att AA behöver hjälp med all på- och avklädning och att det krävs hjälp av två assistenter eftersom spasticitet, ofrivilliga rörelser och stelhet försvårar momentet. Det framgår dock inte hur lång tid som denna insats tar i anspråk, utöver att det får antas kräva längre tid än för personer utan AAs funktionshinder. En tidsåtgång om 10 minuter per tillfälle framstår mot denna bakgrund som rimlig och förvaltningsrätten instämmer därför i Försäkringskassans bedömning i denna del. Någon ytterligare tid för på- och avklädning som ett grundläggande behov ska alltså inte beaktas.
Måltider
AA yrkar rätt till dubbel assistans avseende den tid som hon beviljats för hjälp med måltider och anför i huvudsak följande. Hon har sväljsvårigheter och det är enormt viktigt att hon sitter stilla och rakt under hela måltiden, annars finns risk att hon sätter i halsen. En assistent måste hålla i henne så att hon sitter rakt, medan den andre matar henne så att hon kan svälja ordentligt.
Förvaltningsrätten gör följande bedömning.
Av ADL-bedömningen framgår att AA behöver hjälp med att föra maten till munnen och att hon ofta behöver ha en person som håller i henne så att hon sitter rakt i rullstolen när hon sväljer och flyttar upp henne i sittande ställning. Vidare framgår att när det inte fungerar att svälja får hon panik och andnöd, vilket kan leda till att maten fastnar i halsen och hamnar i lungorna, att hon har fått åka akut till sjukhus pga. detta flera gånger samt att hennes kropp rör sig ofrivilligt hela tiden och krampar så att hennes sittställning ofta behöver rättas till i samband med matningen. För att rätta till sittställningen krävs enligt ADL-bedömningen hjälp av två personer.
Det framgår dock inte tydligt att AAs behov av hjälp med matning och med att få sin sittställning tillrättad behöver utföras samtidigt, utan det framstår i stället som om det är fråga om två separata behov under måltidens gång. Därmed finns det inte stöd i utredningen för att själva matningen av henne behöver utföras av två personer samtidigt. Mot denna bakgrund finner förvaltningsrätten att utredningen inte ger tillräckligt stöd för att AA har ett behov av dubbel assistans vid måltider. AA har därför inte rätt till dubbel assistans för måltider som ett grundläggande behov.
Andra personliga behov
Träning
AA yrkar att tiden för träning ska utökas från 20 minuter per dag till 3 tillfällen per dag om 20 minuter per tillfälle med dubbel assistans, samt att hon ska ges rätt till massage vid 3 tillfällen per dag om 10 minuter per tillfälle. Till stöd för detta anför hon att det framgår av ADL-bedömningen att det krävs dubbel assistans vid detta moment.
Förvaltningsrätten gör följande bedömning.
Av ADL-bedömningen framgår att det krävs ett dagligt rörelseuttag för att behålla rörlighet i AAs leder, vilket underlättar påklädning och personlig hygien. Det framgår även att en person behöver avleda henne pga. hennes smärtkänslighet medan den andre tar ut rörligheten i lederna. Det framgår dock inte hur lång tid som detta moment tar i anspråk eller hur ofta det behöver utföras. Förvaltningsrätten finner mot denna bakgrund inte skäl att frångå Försäkringskassans bedömning av tiden för detta moment. Någon ytterligare tid för träning som ett annat personligt behov ska därför inte beaktas.
Däremot framgår det av ADL-bedömningen att det krävs daglig hjälp av två personer för att insatsen kunna utföras på ett säkert sätt. Förvaltningsrätten bifaller därför AAs yrkande om att den beviljade tiden för hjälp med träning som ett annat personligt behov ska utföras genom dubbel assistans.
Förflyttningar
AA yrkar att tiden för förflyttningar ska utökas från 10 tillfällen per dygn om 5 minuter per tillfälle till 16 tillfallen per dygn om 10 minuter per tillfälle. Till stöd för detta anför hon i huvudsak följande. Försäkringskassan har endast beviljat 50 minuter per dygn efter en rimlighetsbedömning. I samband med sin begäran om omprövning kom hon in med en specifikation avseende hur många förflyttningar som görs utöver dem som har samband med de grundläggande behoven. Det är denna specifikation som nu utgör hennes yrkande och det är därför inte nödvändigt att skönsmässigt uppskatta behovet.
Förvaltningsrätten gör följande bedömning.
Av ADL-bedömningen framgår att AA behöver hjälp med förflyttningar genom dubbel assistans. Det framgår dock inte hur många förflyttningar som behövs per dygn eller hur lång tid som varje förflyttning tar. Utredningen ger visst stöd för att det krävs en stor mängd förflyttningar, men det omnämns även att det totala antalet per dag varierar. AAs hjälpbehov måste därför beräknas som ett genomsnitt, för att på så sätt täcka skiftningarna i behovets omfattning över tid.
I denna del konstaterar förvaltningsrätten att hennes behov av hjälp vid förflyttningar till stor del räknats in under de andra personliga behoven eftersom dessa ofta är sammankopplade. Utredningen i målet ger inte stöd för att kvarvarande förflyttningsmoment under dygnet skulle vara av tillräcklig omfattning för att motivera fler än 10 förflyttningar per dygn i genomsnitt. Det finns inte heller något som tyder på att varje förflyttning tar längre tid än 5 minuter att genomföra, med beaktande av att tidsåtgången till viss del beror på AAs dagsform.
Mot denna bakgrund instämmer förvaltningsrätten i Försäkringskassans bedömning att tiden för övriga förflyttningar ska beräknas till 10 tillfallen per dygn om 5 minuter per tillfälle. Någon ytterligare tid för förflyttningar som ett annat personligt behov ska därför inte beaktas.
Positionering i rullstol och säng
AA yrkar att tiden för positionering i rullstol och säng ska utökas från 20 minuter per dygn till 42 minuter per dygn för positionering i rullstol, att hon ska beviljas 10 minuter per dygn för vändning under natten samt att hon ska beviljas 32 minuter per dygn för positionering under natten. Till stöd för detta anför hon att den beviljade tiden för lägesändringar inte tillgodoser hennes behov eftersom hon har en omfattande smärtproblematik och psykomotorisk oro.
Förvaltningsrätten gör följande bedömning.
AAs behov av hjälp med positionering och vändningar är utförligt beskrivet i utredningen. Det framgår tydligt att hon behöver dubbel assistans för dessa moment. Det framgår dock inte hur lång tid som dessa moment tar i anspråk eller hur ofta insatsen måste utföras. Eftersom momenten endast rör positionering när AA väl befinner sig i rullstolen eller sängen, och inte förflyttningar till dessa, måste det anses ta mindre tid i anspråk än förflyttningarna. En genomsnittlig tid om l minut per timme framstår mot den bakgrunden som rimlig.
Gällande lägesändringar och vändningar under natten framgår det inte av utredningen hur ofta dessa moment behöver utföras. Det framgår dock att AA behöver hjälp med att positionera sig när hon hamnat i en olämplig sovställning pga. sina ofrivilliga rörelser och att detta sker relativt ofta. Att detta hjälpbehov tillgodoses genom en insats varje timme i genomsnitt framstår som rimligt.
Det framgår dock inte att AA har ett särskilt behov av vändning utöver behovet av hjälp vid positionering. Förvaltningsrätten instämmer därmed i Försäkringskassans bedömning att AAs behov av hjälp med lägesändringar under natten ska beräknas till 20 minuter per dygn samt att hennes behov av lägesändringar under vaken tid ska beräknas till l tillfälle varje timme om l minut per tillfälle. Någon ytterligare tid för positionering i rullstol och säng som ett annat personligt behov ska därför inte beaktas.
Aktiva insatser vid dygnsvila i stället för väntetid
AA yrkar rätt till aktiv tillsyn av övervakande karaktär under natten i stället för den väntetid som hon beviljats om 9 timmar och 40 minuter per dygn. Till stöd för detta anför hon i huvudsak följande. Det är inte möjligt att tillgodose hennes övriga hjälpbehov under natten endast med väntetid. Hon har dokumenterade andningssvårigheter, hon hyperventilerar, tar ytliga andetag och håller andan.
Av intyget den 13 april 2021 framgår vidare att hon har andnöd och asfyxi. Detta sker även på nätterna då hon är vaken och det kräver omedelbar hjälp. Hon kan själv inte påkalla hjälp i ett sådant tillstånd. Hennes andningssvårigheter kan eskalera till dess att hon blir blå om läpparna och om assistenterna inte kan lugna ner henne måste ambulans tillkallas. Vid ett tillfälle har hon ramlat ur sängen och slagit i huvudet så allvarligt att hon behövde föras till kirurgakuten.
Förvaltningsrätten gör följande bedömning.
I målet finns det ett flertal uppgifter om att AA kan få andningssvårigheter under natten och att hon inte kan tillkalla hjälp när detta sker. Det framgår även att det har skett olyckor nattetid och att AA behöver röra på sig under natten för att underlätta andningen.
Alla personliga behov ger inte rätt till personlig assistans enligt bestämmelsen i 9 a § andra stycket lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. Det särskilda stöd som den funktionshindrade behöver ska också i någon mening vara kvalificerat för att grunda en rätt till personlig assistans enligt bestämmelsen. Detta krav innefattar att den personliga assistentens insats ska ha en direkt och konkret koppling till ett individuellt behov av hjälp i det dagliga livet. (Rättsfallet HFD 2017 ref. 27.).
I detta fall konstaterar förvaltningsrätten att det finns intyg som tyder på att AA numera sover oroligt och att hon skrikit och krampat under nätterna. Det finns dock inte några uppgifter om vilka konkreta åtgärder som behövs för att tillgodose AAs behov av tillsyn under natten. Det saknas även underlag för att dessa åtgärder skulle vara av det kvalificerade slag som krävs för rätt till insatser enligt 9 a § andra stycket LSS. Mot den bakgrunden har AA inte rätt till fler aktiva insatser under natten utöver dem som hon redan beviljats i form av positionering och förflyttning. Förvaltningsrätten avslår därför yrkandet att väntetiden om 9 timmar och 40 minuter per natt ersätts med aktiv tillsyn för samma tid.
Sammanfattning
Förvaltningsrätten finner att AA har rätt till ytterligare 5 minuter per tillfälle för hjälp vid toalettbesök. Eftersom denna insats utförs 7 gånger om dagen innebär detta att den beräknade tiden ökar med 35 minuter per dag och en total ökning med 4 timmar och 5 minuter per vecka.
Förvaltningsrätten finner att AA har rätt till dubbel assistans vid daglig träning. Tiden för denna insats fördubblas därmed, vilket medför en ökning med 2 timmar och 20 minuter per vecka.
Sammanfattningsvis utökas AAs insatstid till 142 timmar och 10 minuter per vecka, varav 24 timmar och 58 minuter utgör dubbel assistans.
Överklagandet i övrigt ska avslås.
Kammarrätten i Stockholm
Försäkringskassan överklagade förvaltningsrättens dom och för fram bland annat följande. Förvaltningsrätten har beviljat ytterligare 5 minuter per tillfälle för förflyttning i samband med toalettbesök som ett grundläggande behov. Förflyttning är normalt sett inte ett grundläggande behov, men tid för detta kan beviljas om förflyttningen är integritetsnära, något som inte har gjorts sannolikt genom utredningen. Försäkringskassan har dessutom redan beviljat AA 5 minuter per tillfälle för förflyttning i samband med toalettbesök som ett annat personligt behov, vilket innebär att hjälpbehovet är tillgodosett. Förvaltningsrättens avgörande innebär att AA beviljas totalt 15 minuter per tillfälle för hjälp i samband med blöjbyte, vilket inte kan ha varit förvaltningsrättens avsikt.
Förvaltningsrätten har dessutom beviljat dubbelassistans i samband med daglig rörlighetsträning. Försäkringskassan ifrågasätter inte att det underlättar att vara två vid genomförandet av rörlighetsträningen, men utredningen visar inte att det behövs sådana kvalificerade, aktiva insatser som ger rätt till dubbelassistans.
AA har inte svarat på överklagandet.
Skälen för kammarrättens avgörande
AA är genom Försäkringskassans beslut beviljad assistansersättning dygnet runt med dubbelassistans i viss omfattning. Hon har rätt till dubbelassistans för hjälp med de grundläggande behoven personlig hygien och kroppsnära på- och avklädning och för de andra personliga behoven på- och avklädning av ytterkläder samt viss handräckning och förflyttning.
Förvaltningsrätten har i sitt avgörande bedömt att förflyttningar i samband med blöjbyte ska beaktas inom ramen för det grundläggande hjälpbehovet toalettbesök och beräknat tidsomfattningen till 10 minuter per tillfälle.
Som Försäkringskassan har fört fram så innebär detta att tid för förflyttning i samband med toalettbesök har beaktats både inom ramen för grundläggande behov och andra personliga behov, med en sammanlagd tidsomfattning av 15 minuter per tillfälle plus dubbelassistans i samma omfattning.
Med hänsyn till de omfattande svårigheter som AAs funktionsnedsättningar för med sig är det enligt kammarrätten motiverat att beräkna tiden för toalettbesök med tillhörande förflyttningar till 15 minuter per tillfälle med dubbelassistans under hela momentet. Detta oavsett om förflyttningarna beaktas inom ramen för grundläggande eller andra personliga behov. Det har inte heller kommit fram skäl att minska omfattningen av övrig beviljad dubbelassistans.
När det gäller den dagliga rörelseträningen bedömer kammarrätten, i likhet med förvaltningsrätten, att AA har gjort sannolikt att hon behöver dubbelassistans under hela aktivitetens genomförande.
Sammanfattningsvis ska AA vara beviljad assistansersättning i den omfattning som förvaltningsrätten har beslutat, dvs. 142 timmar och 10 minuter per vecka, varav 24 timmar och 58 minuter utgör dubbel assistans. Överklagandet ska därför avslås.
—
Kammarrätten i Stockholm dom 2023-01-11 mål nr 3516-22